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護の実施機関における援助方針との整合性を図る観点から、個別支援計画の内容について保護の実施機関に協議し、同意を得ることイ当該個別支援計画の原案の内容について、入所者に対して説明し、文書により当該入所者の同意を

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204041/kaishakutuuchi.pdf種別：pdf サイズ：288.723KB

務として実施が求められることに留意すること。 ①個別支援計画（原案）について実施機関と協議を行っていない、又は同意を得るように努めていない。 ②個別支援計画の内容について、入所者に説明していない、又は入所者の同意を得るよう

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204041/qa.pdf種別：pdf サイズ：545.04KB

宿泊所においては、入居申込者に対して運営規程の概要、サービスの内容や費用等の重要事項を説明し、入居申込者の同意を得た上で契約を行うことが義務付けられていることから、上記の連絡調整を行う際には、改めて事業所側に対

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204041/seihotekiyou.pdf種別：pdf サイズ：428.127KB

援計画の作成に当たり、その内容について、あらかじめ、当該個別支援計画に係る被保護者の保護の実施機関に協議し、同意を得なければならない。 ７生活支援提供責任者は、個別支援計画の作成に当たり、その内容について入所者に対し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204041/youkenshourei.pdf種別：pdf サイズ：165.348KB

標） 達成時期 （期間） 支援内容・方法等 備考 （留意事項） 内容 方法 提供機関 担当者 年月日本人代理人等【同意書】私は、上記の個別支援計画について説明を受け、これに基づいて支援が行われることに同意しました。

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204041/youshiki12.docx種別：ワード サイズ：29.919KB

令簿の写し診断書診断書 （ 汚染血液事案 ） 現認書または事実証明書災害発生状況図認定請求補足事項報告書同意書出勤簿の写し （ 被災前一年間 ） 出張 （ 旅行 ） 命令簿の写し経路図交通事故証明書その他第三者加害報告書 （ その他 ） 負傷の場合

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/01_01_honpen_r704.pdf種別：pdf サイズ：3478.823KB

「初診日」、「加療期間」が記載されているか。 □５．認定補足事項報告書 □請求者の連絡先は、被災職員本人のものを記載 □６．同意書（関係機関等から診療録、診療報酬明細書等の提供を受けることについての同意書） <その他（必要な場合）> □７．再任用職員・

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/01_03_checklist_r704.docx種別：ワード サイズ：18.711KB

提出書類の他に、以下の書類提出が必要です。 ※念書：①第三者への損害賠償請求権が、被災職員から基金に移ることへの同意を示す書類（支部様式第12号） ②基金が被災職員に補償した補償額について、第三者が過失割合に応じて基金に支払う

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/02_02_leaflet_r704.pdf種別：pdf サイズ：348.674KB

８公金受取口座を利用する （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。 ） 任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日法第30条の制限有無円円円 〔注意事

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/11_y7_1_a.pdf種別：pdf サイズ：250.984KB

利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。） 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（フリガナ） その他 ＊ 受理＿

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