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８公金受取口座を利用する （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。 ） 任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日法第30条の制限有無円円円 〔注意事

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/13_y8_b.pdf種別：pdf サイズ：168.371KB

10公金受取口座を利用する （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。 ） 任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日法第30条の制限有無＊第号円＊第級第

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/14_y9_a.pdf種別：pdf サイズ：210.193KB

利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。） 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（フリガナ） その他 ＊ 受理＿

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/14_y9_a.xlsx種別：エクセル サイズ：32.186KB

10公金受取口座を利用する （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。 ） 任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日法第30条の制限有無＊年月日円＊第号

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/15_y10_a.pdf種別：pdf サイズ：226.872KB

利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。） 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（フリガナ） その他 ＊ 受理＿

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/15_y10_a.xlsx種別：エクセル サイズ：35.101KB

11公金受取口座を利用する （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。 ） 任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 〔注意事項〕裏面参照。 代表者を選任した場合 × 1 ＝ 送金希望

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/20_y14_a.pdf種別：pdf サイズ：276.27KB

利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。） 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（フリガナ） その他 〔注意

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/20_y14_a.xlsx種別：エクセル サイズ：41.379KB

11公金受取口座を利用する （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。 ） 任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 〔注意事項〕裏面参照。 請求（申請）者 （代表者）の住所遺族補償年

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/21_y15_a.pdf種別：pdf サイズ：287.597KB

利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。） 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（フリガナ） その他 〔注意

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/21_y15_a.xlsx種別：エクセル サイズ：43.306KB

同意書令和年月日 （宛先） 地方公務員災害補償金埼玉県支部長住所氏名㊞ 生年月日所属私が年月日に行った公務（通勤）災害の認定請求に関して、地方公務員災害補償基金（以下「基金」という。 ）が公務（通勤）災害の認定又は補償等の実施等を行う

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