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通番同意書 難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく特定医療費の支給を受けるにあたり必要があるときは、私の医療保険上の所得区分に関する情報につき、埼玉県が私の加入する医療保険者に情報を提供するとともに、報

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同意書の提出のお願い受給者証に高額医療費の所得区分を記載するため、県は受給決定した患者さんが加入している医療保険の保険者に所得区分の確認を行います。 ついては、医療保険に加入している方の情報提供等に係る同意が

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別紙様式第１号 臨床調査個人票の研究等への利用に関する同意書 私は、指定難病の研究を推進するため、提出した臨床調査個人票が、下記「臨床調査個人票の研究利用に関するご説明」のとおり、指定難病の治療研究等、指定難病に係る研

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要です。 健康保険に関する事項 患者本人の加入している健康保険が確認できる書類のコピー等（別紙参照） 同意書（記名の上、２部（保険者送付用・県保管用）提出してください。 ） 患者本人が次の（ア）〜（ウ）を所持している場合はそのコピー （ア）

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ます。 ） 所在地申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者との続柄 (宛先)埼玉県知事個人情報等に係る同意事項（裏面）に同意した上で、 下記のとおり支給認定を受けたいので申請します。 令和年月日裏面も必ずご確認ください。 埼玉県 ※

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できます。 ※限度額適用認定証の申請をしなくても、医療機関等の窓口でマイナ保険証を提出し「限度額情報の表示」に同意することで、設定されている支払の上限額まで負担を抑えることができます。 手続の詳細は、加入されている健康保

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方は患者本人のみとは限りません。 詳細は１１頁～１３頁をご確認ください。 ③高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書(県HPからダウンロードした場合は２部） ４転出元自治体が発行した指定難病医療受給者証のコピー ５世帯全員の

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活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類 課税市町村 個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する 支給認定基準世帯員 一人目 フリガナ ※個人番号を利用して省略を希望する書類の情報を取得することに関する

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票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類課税市町村個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する支給認定基準世帯員一人目フリガナ氏名省略を希望する書類 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類課

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennmainannbatyousyo.pdf種別：pdf サイズ：301.71KB

活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類 課税市町村 個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する 支給認定基準世帯員 一人目 フリガナ ※個人番号を利用して省略を希望する書類の情報を取得することに関する

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennmainannbatyousyohenko.docx種別：ワード サイズ：45.616KB