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できます。 ※限度額適用認定証の申請をしなくても、医療機関等の窓口でマイナ保険証を提出し「限度額情報の表示」に同意することで、設定されている支払の上限額まで負担を抑えることができます。 手続の詳細は、加入されている健康保

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r7sinnkisinnseinotebiki4.pdf種別：pdf サイズ：3072.835KB

方は患者本人のみとは限りません。 詳細は１１頁～１３頁をご確認ください。 ③高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書(県HPからダウンロードした場合は２部） ４転出元自治体が発行した指定難病医療受給者証のコピー ５世帯全員の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r7takenn.pdf種別：pdf サイズ：2417.512KB

活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類 課税市町村 個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する 支給認定基準世帯員 一人目 フリガナ ※個人番号を利用して省略を希望する書類の情報を取得することに関する

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennmainannbatyousyo.docx種別：ワード サイズ：45.616KB

票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類課税市町村個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する支給認定基準世帯員一人目フリガナ氏名省略を希望する書類 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類課

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennmainannbatyousyo.pdf種別：pdf サイズ：301.71KB

活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類 課税市町村 個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する 支給認定基準世帯員 一人目 フリガナ ※個人番号を利用して省略を希望する書類の情報を取得することに関する

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennmainannbatyousyohenko.docx種別：ワード サイズ：45.616KB

票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類課税市町村個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する支給認定基準世帯員一人目フリガナ氏名省略を希望する書類 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類課

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支給認定については該当するものに必ずチェック） 令和年月日□新規□更新□転入 （宛先）埼玉県知事個人情報等に係る同意事項（第２面）に同意した上で、下記のとおり支給認定等を受けたいので申請します。 申請者名 （患者（要支援者）が １８歳未満

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennsinnkisinnseisyo-2.docx種別：ワード サイズ：64.799KB

る。 □高額難病治療継続者である。 受診を希望する指定医療機関※ 名称所在地 （宛先）埼玉県知事個人情報等に係る同意事項（第２面）に同意した上で、 下記のとおり支給認定等を受けたいので申請します。 令和年月日 【Ｒ6.4.1～】 階層(生・低Ⅰ・低Ⅱ・一般Ⅰ・一般Ⅱ・

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別記様式４号 臨床調査個人票の研究等への利用に関する同意事項に係る変更届出書 臨床調査個人票の研究等への利用に関する同意事項について次のとおり変更したいので届け出ます。 令和年月日 （宛先） 埼玉県知事 届出者：患者本人

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/rinnkodouisyohennkou.docx種別：ワード サイズ：24.457KB

別記様式４号臨床調査個人票の研究等への利用に関する同意事項に係る変更届出書臨床調査個人票の研究等への利用に関する同意事項について次のとおり変更したいので届け出ます。 令和年月日 （宛先） 埼玉県知事届出者：患者本人

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/rinnkodouisyohennkou.pdf種別：pdf サイズ：113.077KB