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できます。 ※限度額適用認定証の申請をしなくても、医療機関等の窓口でマイナ保険証を提出し「限度額情報の表示」に同意することで、設定されている支払の上限額まで負担を抑えることができます。 手続の詳細は、加入されている健康保

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195058/r7sinnkisinnseinotebiki4.pdf種別：pdf サイズ：3072.835KB

提出していただく「臨床調査個人票」は、医療費助成・登録者証発行の対象となるか否かの審査に用いられますが、加えて、同意をいただいた方については、記載されている情報を厚生労働省のデータベースに登録し、指定難病に関する創薬

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/douisyo.docx種別：ワード サイズ：23.953KB

提出していただく「臨床調査個人票」は、医療費助成・登録者証発行の対象となるか否かの審査に用いられますが、加えて、同意をいただいた方については、記載されている情報を厚生労働省のデータベースに登録し、指定難病に関する創薬

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/douisyo.pdf種別：pdf サイズ：146.304KB

いて、厚生労働大臣に対して ※詳細については、別紙「臨床調査個人票の研究利用に関するご説明」を参照してください。□同意する□同意しない 必要な書類 ○必ず必要な書類 ・様式第２号（支給認定に係る事項の変更申請書） ・指定難病医療受給者証

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/hennkosinnseisyo.docx種別：ワード サイズ：43.621KB

等の第三者に提供され、指定難病に関する創薬の研究開発等に利用されることについて、 厚生労働大臣に対して □同意する□同意しない ※詳細については、別紙「臨床調査個人票の研究利用に関するご説明」を参照してください。 必要な書類 ○必

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/hennkosinnseisyo.pdf種別：pdf サイズ：252.445KB

通番同意書 難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく特定医療費の支給を受けるにあたり必要があるときは、私の医療保険上の所得区分に関する情報につき、埼玉県が私の加入する医療保険者に情報を提供するとともに、報

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/kougakuryouyouhidouisyo1.docx種別：ワード サイズ：84.645KB

同意書の提出のお願い受給者証に高額医療費の所得区分を記載するため、県は受給決定した患者さんが加入している医療保険の保険者に所得区分の確認を行います。 ついては、医療保険に加入している方の情報提供等に係る同意が

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/kougakuryouyouhidouisyo1.pdf種別：pdf サイズ：114.938KB

別紙様式第１号 臨床調査個人票の研究等への利用に関する同意書 私は、指定難病の研究を推進するため、提出した臨床調査個人票が、下記「臨床調査個人票の研究利用に関するご説明」のとおり、指定難病の治療研究等、指定難病に係る研

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r3_01_rinkodoisyo.docx種別：ワード サイズ：25.099KB

要です。 健康保険に関する事項 患者本人の加入している健康保険が確認できる書類のコピー等（別紙参照） 同意書（記名の上、２部（保険者送付用・県保管用）提出してください。 ） 患者本人が次の（ア）〜（ウ）を所持している場合はそのコピー （ア）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r7henkoukisairei.pdf種別：pdf サイズ：975.491KB

ます。 ） 所在地申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者との続柄 (宛先)埼玉県知事個人情報等に係る同意事項（裏面）に同意した上で、 下記のとおり支給認定を受けたいので申請します。 令和年月日裏面も必ずご確認ください。 埼玉県 ※

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r7kinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：5455.148KB