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書類の写し(運転免許証＜両面＞の写し等) ３．健康保険の変更は ①対象患者の医療保険の資格情報が確認できる資料 ②同意書 ③限度額適用認定証、高齢受給者証等（交付されているかたのみ）（有効期間が明記されかつ有効期間内のもの） ※ 血友病Ａ・Ｂ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19350/tokuteisikkannhennko0704.xlsx種別：エクセル サイズ：16.14KB

書類の写し(運転免許証＜両面＞の写し等) ３．健康保険の変更は ①対象患者の医療保険の資格情報が確認できる資料 ②同意書 ※血友病Ａ・Ｂ及び血液凝固因子製剤に起因するＨＩＶ感染症患者のかたは、被保険者証発行機関が発行した特定疾病療養

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19350/tokuteisikkannhennko0704pdf.pdf種別：pdf サイズ：63.522KB

コブ病に限る。） 臨床調査個人票 記載医療機関名称 （名称） （所在地） 上記のとおり、臨床調査個人票の研究利用に同意し、特定疾患医療受給者証の交付を申請します。 ＜宛先＞埼玉県知事 年月日 申請者（代理人） 氏名 ※１ 患者と の続柄 住所 ※２ 〒 電話番号 ※２ ※

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/01_r4_tokuteisinseisyo.docx種別：ワード サイズ：24.333KB

コブ病に限る。 ） 臨床調査個人票記載医療機関名称 （名称） （所在地） 上記のとおり、臨床調査個人票の研究利用に同意し、特定疾患医療受給者証の交付を申請します。 ＜宛先＞埼玉県知事年月日申請者（代理人） 氏名 ※１ 患者との続柄住所 ※２ 〒 電話番号 ※２ ※

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/01_r4_tokuteisinseisyopdf.pdf種別：pdf サイズ：153.683KB

新規□更新 （宛先）埼玉県知事年月日 【申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名】 個人情報等に係る同意事項（裏面）に 同意したうえで、支給認定を申請します。 申請者名 （患者が１８歳未満の 場合は保護者名） 患者と の続柄 ◎患者に関

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyo.docx種別：ワード サイズ：32.937KB

新規□更新 （宛先）埼玉県知事年月日 【申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名】 個人情報等に係る同意事項（裏面）に同意したうえで、支給認定を申請します。 申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者との続柄 ◎患者に関

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyopdf.pdf種別：pdf サイズ：187.582KB

定申請書 （宛先）埼玉県知事年月日 【申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名】 個人情報等に係る同意事項（裏面）に同意したうえで、支給認定を申請します。 申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 埼玉太郎患者との続柄

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/06_r4_kentankinyurei.pdf種別：pdf サイズ：317.593KB

る場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 受給者 被保険者 相続人 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません。 法定代理人 ※添付書類等は裏面をご覧

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/kentanryouyouhi.xlsx種別：エクセル サイズ：29.021KB

る場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 被保険者 ３申請金額及び振込先（申請者名義の口座）【通帳（又はカード）のコピー添付】 受給者氏名法定代理人

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/kentanryouyouhipdf.pdf種別：pdf サイズ：112.036KB

通番同意書 難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく特定医療費の支給を受けるにあたり必要があるときは、私の医療保険上の所得区分に関する情報につき、埼玉県が私の加入する医療保険者に情報を提供するとともに、報

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