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別紙様式第１号 臨床調査個人票の研究等への利用に関する同意書 私は、指定難病の研究を推進するため、提出した臨床調査個人票が、下記「臨床調査個人票の研究利用に関するご説明」のとおり、指定難病の治療研究等、指定難病に係る研

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r3_01_rinkodoisyo.docx種別：ワード サイズ：25.099KB

要です。 健康保険に関する事項 患者本人の加入している健康保険が確認できる書類のコピー等（別紙参照） 同意書原本（共済組合（公務員等が加入する共済組合（私学共済を除く））に加入しており、被保険者の市町村民税が非課税の場合）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8henkokisairei3.pdf種別：pdf サイズ：923.914KB

場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及 び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 受給者 被保険者 相続人 法定代理人 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません。 ※添付書類等は裏面をご覧く

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhisinseisyo2.docx種別：ワード サイズ：50.281KB

る場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 受給者被保険者相続人法定代理人 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません。 ※添付書類等は裏面をご覧

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhisinseisyo2.pdf種別：pdf サイズ：161.34KB

在地申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 埼玉太郎患者との続柄父 (宛先)埼玉県知事個人情報等に係る同意事項（裏面）に同意した上で、 下記のとおり支給認定を受けたいので申請します。 令和年月日裏面も必ずご確認ください。 埼

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8sinseisyokisairei.pdf種別：pdf サイズ：775.207KB

人が上記の認定証をお持ちであればあわせてご提出ください。 10高額療養費の審査に必要な情報の取得に関する同意書 ※転入時に加入保険が共済組合（公務員等が加入する共済組合（私学共済を除く））に変わり、被保険者の市町村民税が

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8taken-3.pdf種別：pdf サイズ：2464.422KB

活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類 課税市町村 個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する 支給認定基準世帯員 一人目 フリガナ ※個人番号を利用して省略を希望する書類の情報を取得することに関する

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票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類課税市町村個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する支給認定基準世帯員一人目フリガナ氏名省略を希望する書類 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類課

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa8nenmainanbatyousyo.pdf種別：pdf サイズ：370.779KB

支給認定については該当するものに必ずチェック） 令和年月日□新規□更新□転入 （宛先）埼玉県知事個人情報等に係る同意事項（第２面）に同意した上で、下記のとおり支給認定等を受けたいので申請します。 申請者名 （患者（要支援者）が １８歳未満

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa8nennsinnkisinnseisyo.docx種別：ワード サイズ：64.652KB

る。 □高額難病治療継続者である。 受診を希望する指定医療機関※ 名称所在地 （宛先）埼玉県知事個人情報等に係る同意事項（第２面）に同意した上で、 下記のとおり支給認定等を受けたいので申請します。 令和年月日 【Ｒ6.4.1～】 階層(生・低Ⅰ・低Ⅱ・一般Ⅰ・一般Ⅱ・

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