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る場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 被保険者年月日～年月日普通当座受給者番号生年月日年月日生受給者証有効期間記申請金額 ※この欄は記

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る場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 受給者 被保険者 相続人 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません。 法定代理人 裏面も御確認ください。 ＜申

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る場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 被保険者この申請書に様式７号の２「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 郵便番号及

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、それ以外の目的に用いてはならない。 また、検体採取の際には、その使用目的について説明の上、できるだけ、本人等に同意をとることが望ましい。 なお、上記に掲げる目的以外の研究に使用する場合は、「人を対象とする医学系研究に関す

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の確認） 第５条当社は、送り状に記載された荷物の品名又は運送上の特段の注意事項に疑いがあるときは、荷送人の同意を得て、その立会いの上で、これを点検することができます。 ２当社は、前項の規定により点検した場合において、荷物

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費助成制度の詳細助成方法よくあるご質問必要書類 70歳未満75歳以上 70歳以上 75歳未満臨床調査個人票と同意書❶❷❸❹❺❻❼❽❾ 申請される方の氏名が記載された医療保険の被保険者証の写し申請される方の氏名が記載された医療保険の被保

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高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合が「１割」又は「２割」とされている方 ４この事業の研究に協力することに同意した方(※） (※)研究への同意について申請の際には県に同意書を提出していただきます。 （医師が作成する診断書「臨床調査

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変の治療費を助成する制度です。 助成には年収・治療薬剤等の条件があり、厚生労働省研究班への治療データ提供に同意いただく必要があります。 これらは、令和６年８月現在の助成制度です。 内容の変更がある場合は、埼玉県のホームペ

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が積極的に広報する意思のある企業とすること。 ・提案する企業には、当事業の趣旨や制度を説明し、事業への参加の同意を得た上で提案すること。 （ウ）留意事項・事業実施に当たっては、提案する企業には、当事業の趣旨や制度を説明し、事業

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の動機 以上のとおり登録します。 また、登録内容を県教育委員会から採用を希望する県立高校へ提供することに同意します。 年月日 氏名

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