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定申請書 （宛先）埼玉県知事年月日 【申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名】 個人情報等に係る同意事項（裏面）に同意したうえで、支給認定を申請します。 申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 埼玉太郎患者との続柄

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8sinseisyokisairei2.pdf種別：pdf サイズ：376.589KB

保険が確認できる書類とすることはできません ②共済組合による、高額療養費の審査に必要な情報の取得に関する同意書 ③「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証のコピー」 ④患者及び被保険者の個人番号記載票及び患

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteihenkou1.pdf種別：pdf サイズ：79.301KB

②、③、④は特定疾患医療給付受給者でかつ対象者のみ ② 共済組合による、高額療養費の審査に必要な情報の取得に関する同意書 ※患者が共済組合（私学共済以外）に加入しており、かつ、被保険者の市町村民税が非課税の場合のみ ③「限度額適用認定

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る場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 被保険者 ３申請金額及び振込先（申請者名義の口座） 法定代理人受給者相続人受給者氏名生年月日 療養費

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る場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 受給者 被保険者 相続人 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません。 法定代理人 ※裏面も御確認ください 添

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書類 □住民票 □保険情報がわかる書類 □課税・非課税証明書課税市町村（） 個人番号による地方税関係情報の取得に□同意する 支給認定基準世帯員 一人目 フリガナ 氏名 省略書類 □保険情報がわかる書類 □課税・非課税証明書課税市町村（） 個人番号に

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略書類 □住民票□保険情報がわかる書類 □課税・非課税証明書課税市町村（） 個人番号による地方税関係情報の取得に□同意する支給認定基準世帯員一人目フリガナ氏名省略書類 □保険情報がわかる書類 □課税・非課税証明書課税市町村（） 個人番号

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書類 □住民票 □保険情報がわかる書類 ※□課税・非課税証明書課税市町村（） 個人番号による地方税関係情報の取得に□同意する ※課税・非課税証明書の欄は、患者様が被用者保険（共済、協会、組合）の被保険者で、かつ、市町村民税が非課税の場合のみ御記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tyousyotokuteisikkan-1.docx種別：ワード サイズ：25.848KB

書類 □住民票 □保険情報がわかる書類 ※□課税・非課税証明書課税市町村（） 個人番号による地方税関係情報の取得に□同意する ※課税・非課税証明書の欄は、患者様が被用者保険（共済、協会、組合）の被保険者で、かつ、市町村民税が非課税の場合のみ御記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tyousyotokuteisikkan-1.pdf種別：pdf サイズ：162.024KB

医師会に定点の推薦を依頼する。 一般社団法人埼玉県医師会は、依頼された定点の要件に合致し、本事業への協力に同意する医療機関を県に推薦する。 保健所設置市（知事の権限に属する事務処理の特例に関する条例（平成11年12月 24日

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/shitei-youryou.pdf種別：pdf サイズ：128.819KB