検索結果

コブ病に限る。） 臨床調査個人票 記載医療機関名称 （名称） （所在地） 上記のとおり、臨床調査個人票の研究利用に同意し、特定疾患医療受給者証の交付を申請します。 ＜宛先＞埼玉県知事 年月日 申請者（代理人） 氏名 ※１ 患者と の続柄 住所 ※２ 〒 電話番号 ※２ ※

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/01_r4_tokuteisinseisyo.docx種別：ワード サイズ：24.333KB

コブ病に限る。 ） 臨床調査個人票記載医療機関名称 （名称） （所在地） 上記のとおり、臨床調査個人票の研究利用に同意し、特定疾患医療受給者証の交付を申請します。 ＜宛先＞埼玉県知事年月日申請者（代理人） 氏名 ※１ 患者との続柄住所 ※２ 〒 電話番号 ※２ ※

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/01_r4_tokuteisinseisyopdf.pdf種別：pdf サイズ：153.683KB

新規□更新 （宛先）埼玉県知事年月日 【申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名】 個人情報等に係る同意事項（裏面）に 同意したうえで、支給認定を申請します。 申請者名 （患者が１８歳未満の 場合は保護者名） 患者と の続柄 ◎患者に関

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyo.docx種別：ワード サイズ：32.937KB

新規□更新 （宛先）埼玉県知事年月日 【申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名】 個人情報等に係る同意事項（裏面）に同意したうえで、支給認定を申請します。 申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者との続柄 ◎患者に関

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyopdf.pdf種別：pdf サイズ：187.582KB

の市町村民税が非課税の場合に提出していただくものです。対象となる方は、以下に必要事項を記入してください。 同意書 難病の患者に対する医療等に関する法律又は特定疾患治療研究事業に基づく特定医療費の支給を受けるにあ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/kyousaidouisyo3.docx種別：ワード サイズ：26.488KB

該当者のみ提出受給者番号同意書難病の患者に対する医療等に関する法律又は特定疾患治療研究事業に基づく特定医療費の支給を受けるにあたり、加入している国家公務員共済組合が国家公務員共済組合法第60条の2第1項の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/kyousaidouisyo3.pdf種別：pdf サイズ：127.74KB

該当者のみ提出受給者番号同意書難病の患者に対する医療等に関する法律又は特定疾患治療研究事業に基づく特定医療費の支給を受けるにあたり、加入している国家公務員共済組合が国家公務員共済組合法第60条の2第1項の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/kyousaidouisyokisairei3.pdf種別：pdf サイズ：150.955KB

る場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 被保険者 ３申請金額及び振込先（申請者名義の口座） 法定代理人受給者相続人受給者氏名生年月日 療養費

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentansinsei1.pdf種別：pdf サイズ：111.582KB

る場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 受給者 被保険者 相続人 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません。 法定代理人 ※裏面も御確認ください 添

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentansinsei1.xlsx種別：エクセル サイズ：27.959KB

定申請書 （宛先）埼玉県知事年月日 【申請者：患者本人又は保護者（患者が18歳未満の場合）の記名】 個人情報等に係る同意事項（裏面）に同意したうえで、支給認定を申請します。 申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 埼玉太郎患者との続柄

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentantebiki3.pdf種別：pdf サイズ：4082.058KB