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明を受け、本事業の趣旨を理解し、厚生労働省の研究事業に臨床データ（臨床調査個人票等）を提供し、活用されることに同意して本事業に参加しておりましたが、今般、同意を撤回することとし、事業への参加を終了することとしたいので

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/03_doisho.pdf種別：pdf サイズ：87.29KB

埼玉県様式３（肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業） 同意書埼玉県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業による医療費の支給を受けるに当たり必要があるときは、私の医療保険上の所得区分に関する情報につき、埼玉県が私の加入する

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/03doisho.pdf種別：pdf サイズ：60.745KB

明を受け、本事業の趣旨を理解し、厚生労働省の研究事業に臨床データ（臨床調査個人票等）を提供し、活用されることに同意して本事業に参加しておりましたが、今般、同意を撤回することとし、事業への参加を終了することとしたいので

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/05_shuryoshinsei.docx種別：ワード サイズ：20.127KB

療被保険者証の一部負担金の割合が１割又は２割とされている者を含む。 （３）１０（２）に定める研究に協力することに同意し、７（１）に定めるところより、臨床調査個人票及び同意書（埼玉県様式２。 以下「臨個票等」という。 ）を提出した者 ５実施方

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/060401kangan_yoko.pdf種別：pdf サイズ：941.384KB

る場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 受給者被保険者 （被保険者が受給者の場合は必要ありません。） ※提出にあたっての注意事項。 本請求書ととも

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/08-1_shokanbarai.docx種別：ワード サイズ：27.549KB

る場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 受給者被保険者 （被保険者が受給者の場合は必要ありません。 ） ※提出にあたっての注意事項。 本請求書ととも

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/08-1_shokanbarai.pdf種別：pdf サイズ：116.753KB

費助成制度の詳細助成方法よくあるご質問必要書類 70歳未満75歳以上 70歳以上 75歳未満臨床調査個人票と同意書❶❷❸❹❺❻❼❽❾ 申請される方の氏名が記載された医療保険の被保険者証の写し申請される方の氏名が記載された医療保険の被保

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/chirashi.pdf種別：pdf サイズ：248.49KB

高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合が「１割」又は「２割」とされている方 ４この事業の研究に協力することに同意した方(※） (※)研究への同意について申請の際には県に同意書を提出していただきます。 （医師が作成する診断書「臨床調査

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/kangansasshi_061009.pdf種別：pdf サイズ：1316.657KB

............................................................................ 12 ③医療記録票への医療記録の記載について....................................................... 13 ④医療記録票の記載方法（記載例など）.......................................................... 13 臨床調査個人票兼同意書............................................................................ 14 申請から参加者証の交付まで..................................................................... 15 参加者証の確認事項と方法（本人確認・所得確認など）........................... 15 ５．現物給付の事務処理................................................................................ 17 現物給

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/manual0412.pdf種別：pdf サイズ：1572.752KB

集１．肝がんや重度肝硬変患者への制度の説明フロー資料集２．所得区分に応じた提出書類資料集３．データ提供への同意に関する説明文書資料集４．臨床調査個人票等の記載例資料集５．複数回入院等の場合の事例資料集６．医療記録

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/shiryoshu0412.pdf種別：pdf サイズ：2474.091KB