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11公金受取口座を利用する （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。 ） 任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 〔注意事項〕裏面参照。 代表者を選任した場合 × 1 ＝ 送金希望

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利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。） 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（フリガナ） その他 〔注意

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同意書令和年月日 （宛先） 地方公務員災害補償金埼玉県支部長住所氏名㊞ 生年月日所属私が年月日に行った公務（通勤）災害の認定請求に関して、地方公務員災害補償基金（以下「基金」という。 ）が公務（通勤）災害の認定又は補償等の実施等を行う

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よる施術については、医師が必要と認めたものに限り、療養補償の対象として認められています。 したがって、医師の同意なしに被災職員の希望だけで施術を受けた場合には、療養補償の対象として認められませんので注意してくださ

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令簿の写し診断書診断書 （ 汚染血液事案 ） 現認書または事実証明書災害発生状況図認定請求補足事項報告書同意書出勤簿の写し （ 被災前一年間 ） 出張 （ 旅行 ） 命令簿の写し経路図交通事故証明書その他第三者加害報告書 （ その他 ） 負傷の場合

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の権利擁護等のために講じている措置イ利用者等の状態に応じた当該サービスに係る計画の作成及び利用者等の同意の取得の状況・利用者等の状態に応じた当該サービスに係る計画の作成及び利用者等の同意の取得の状況ロサ

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ては、調査結果について、事実誤認がないこと及び調査結果がそのまま公表されるものであることについて事業者の同意を得るものとする。 当該同意をもって、調査が終了するものとする。 （４）調査事務に関する留意点本制度における調

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情報の提供では平成31年度に求人情報は一定の改善がされるものの、求職者の情報には課題があるため、 求職者の同意を得られやすい登録方式の導入と情報提供範囲の拡大を併せて進め、地方に対しても国と同等の情報が提供され

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第２３６回埼玉県都市計画審議会議案概要一覧表平成３０年１１月２７日(火) 決定権者大臣整備局意見書区域同意調整通数/人数埼玉県狭山市狭山都市計画道路の変更について埼玉県狭山市埼玉県松伏町埼玉県戸田市 － 坂戸市坂戸都市計画事

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る２．申請手続中３．受けていない 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業について説明を受け、本事業の趣旨を理解し、同意するので、参加者証の（新規交付・更新・変更）を申請します。 申請者氏名 （代理人の場合は代理人の氏名を記載） 年月日 埼玉

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