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様式２ 任意入院に際してのお知らせ （任意入院者の氏名）殿 年月日 １．あなたの入院は、あなたの同意に基づく、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第20条の規定による任意入院です。 ２．あなたの入院中、手紙やはがきを受け取った

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様式３ 任意入院（継続）同意書 年月日 ○○病院長殿 入院者本人氏名 生年月日 住所 私は、「任意入院に際してのお知らせ」（入院時告知事項）を了承のうえ、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第21条第１項の規定により、貴院に引き続き入院

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様式１ 任意入院同意書 年月日 ○○病院長殿 入院者本人氏名 生年月日 住所 私は、「任意入院に際してのお知らせ」（入院時告知事項）を了承のうえ、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第21条第１項の規定により、貴院に入院することに同

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結果、精神障害があり、医療と保護のために入院の必要があると判定された方であって、その精神障害のために入院に同意いただけず、また、急速を要し、ご家族等の同意を得ることができない場合に、入院後72時間以内に限り入院してい

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項後段の規定による措置に係るものにあつては様式第十六号の入院届により行うものとし、同条第七項に規定する同意書の様式は様式第十七号のとおりとする。 2/24 改正案現行号の入院届及び様式第十七号の同意書二法第三十三

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処理様式第１－２号 年月日 医療保護入院期間の更新に関する同意依頼書 市町村長様 病院名 所在地 病院管理者氏名 下記の者について、医療及び保護のために入院の必要があると認められましたが、他に家族等がいないため、精神保健及

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処理様式第１－１号 年月日 医療保護入院同意依頼書 市町村長様 病院名 所在地 病院管理者氏名 下記の者について、医療及び保護のために入院の必要があると認められましたが、他に家族等がいないため、精神保健及び精神障害者福祉に

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医師の採った措置の妥当性について記載すること。） 病状又は状態像の概要 応急入院を 採った理由 家族等の同意を得ることのできなかった理由を含め、応急入院を採った理由について記載すること。 入院を必要と認めた精神保健指定

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医師の採った措置の妥当性について記載すること。） 病状又は状態像の概要 応急入院を 採った理由 家族等の同意を得ることのできなかった理由を含め、応急入院を採った理由について記載すること。 入院を必要と認めた精神保健指定

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１ 意項 配偶者 親権者 国民健康保険 扶養義務者 後期高齢者医療 後見人 保佐人 自費 市区町村長同意 (法第33条第3項) その他 小計 合計 ａ ｂ 任意入院 措置入院のうち仮退院中の者 （再掲） 人 その他 入院者のうち無断退去中の者（再掲） 人 県外入

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