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の概要 18 当該申請に係る事業の開始予定年月日 19 併設する施設がある場合の当該併設施設の概要 20 同一敷地内にある入所施設及び病院の概要 変更年月日 2018/01/01 備考１該当項目番号に○を付してください。 ２変更内容がわかる書類

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/119603/henkoutodoke-kinyuurei.xls種別：エクセル サイズ：39.5KB

の概要 18 当該申請に係る事業の開始予定年月日 19 併設する施設がある場合の当該併設施設の概要 20 同一敷地内にある入所施設及び病院の概要 変更年月日 平成年月日 備考１該当項目番号に○を付してください。 ２変更内容がわかる

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/119603/henkoutodoke-yousiki.xls種別：エクセル サイズ：32KB

号 代表者の職・氏名 職名 氏名 代表者の住所 指定を受けようとする事業所・施設の種類 事業所の所在地 同一所在地において 実施 指定申請をする事業の 事業開始予定年月日 定員 付表 既に指定を受けている 事業等の指定年月日 行う事業

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援事業所 ケンチョウショウガイシャセイカツシエンセンター 県庁障害者相談支援事業所 事業所の所在地 同一所在地において 実施 指定申請をする事業の 事業開始予定年月日 付表 他の法律において既に指定を受けている事業等の

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代表者の職・氏名 職名 氏名 代表者の住所 指定を受けようとする相談一般支援事業所 事業所の所在地 同一所在地において 実施 指定申請をする事業の 事業開始予定年月日 他の法律において既に指定を受けている事業等の指定年月日

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業者は、指定障害児相談支援を提供している障害児相談支援対象保護者に係る障害児が当該指定障害児相談支援と同一の月に受けた指定通所支援につき法第二十一条の五の三第二項第二号に掲げる額の合計額（以下この条におい

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定特定相談支援事業者は、指定計画相談支援を提供している計画相談支援対象障害者等が当該指定計画相談支援と同一の月に受けた指定障害福祉サービス等につき法第二十九条第三項第二号に掲げる額の合計額（以下この条にお

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機能強化加算の月内算定上限 100 回 （（Ⅰ）×100＝（Ⅱ）） ③拠点機能強化サービスの構成 ⑴拠点機能強化サービスの構成形態 同一の事業所おいて一体的運営・相互に連携して運営 ⑵地域生活支援拠点等機能強化加算の算定件数上限の配分 該当する欄にチェ

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況 主たる事業所の所在地 電子メールアドレス 管理者の氏名 管理者の住所 届出を行う 事業所の種類 同一所在地において 行う事業等の種類 実施事業 指定年月日 異動等の区分 異動年月日 異動項目 （※変更の場合） 訓練等 給付 共同生活援助

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建物の外観、出入り口、内部の各設備（事務室・相談室・トイレ・洗面所等）のカラー写真 案内図 最寄り駅やバス停、近隣の同一法人経営施設等との位置関係がわかるもの。 参考様式２ 設備・備品等一覧表 参考様式３ 管理者経歴書 相談支援専門員

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