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到達した年月日） ＊決定金額 一時金 法第30条の制限 特別支給金 通知 特別援護金 特別給付金 支払 合計 〔注意事項〕裏面参照。 〔注意事項〕 １請求（申請）者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２「３既存障害とその程度」

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住所補償費用の受領委任 ＿所在地氏名（代表者名） ７ 上記以外の療養費 （３～６以外） 療養補償請求金額 （３～７の合計額） ８ ６ 請求年月日所属団体名フリガナフリガナ氏名氏名所属部局名歳） 口座種別 （到達した年月日） 送金希望口座等個人番号か

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から まで km 往復 その他の移送費 ７ 上記以外の療養費 （３～６以外） ８ 療養補償請求金額 （３～７の合計額） ９ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名

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対象年月所属団体名埼玉県教育委員会フリガナ歳） （名称: あるない居宅病院・施設等介護補償請求金額（請求月額の合計） ない新規介護補償請求書 １ 被災職員に関する事項請求月額ない請求年月日埼玉県フリガナ請求者の住所ある介護

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日の有無 介護費用として支出した額 請求月額 請求金額等 ある ない 円 介護補償請求金額（請求月額の合計） ６ 介護を受けた場所 居宅 病院・施設等 （名称: ） 入院・入所期間 （ ～ ７ 請求者との 続柄又は関係 請求者が介護を受けた期間 介護に従事 した

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科再診ア往診皮下筋肉内静脈内投薬検査処置診断画像手術麻酔薬剤日間日間単位継続治ゆ単位ウ単位診療費請求合計額円診療報酬点数表により計算できるもの診療報酬点数により計算できないもの合計点数点×１点単価円診断

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は別添上級室・個室等証明書のとおり） 特定入院料・その他 食事 基準 診療報酬点数表により計算できるもの 合計点数点×１点単価円 診療報酬点数により計算できないもの 診断書料・入院室料差額等 診療費請求合計額

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224×1 3,000 診療費請求明細（職員氏名）上尾圭佑転帰令和４年2月28日中止死亡 1 アイ転医在宅年診療費請求合計額13,705 日間日間単位継続治ゆ単位ウ 3,820 1,400 円診療報酬点数表により計算できるもの診療報酬点数により計算できない

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遺族補償一時金の額） （遺族特別給付金の額） （ａ） 20 100 （ｂ） 〔注意事項〕裏面参照。 支給された特別給付金額の合計 （乗ずべき数（イ）） 円×）× 1 ＝ （Ｅ） 円円 （受給権者の数） 1 ＝－）× 365 （ 円＝ ×（ 円× －－ （Ｉ） 年金の受給権者であった者の氏名 1 年度 （平均給与額） 年度受給権者（

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族特別給付金）が支給されていた場合 年金の受給権者であった者の氏名 年金証書の番号 支給された年金額の合計 支給された特別給付金額の合計 第 号 円 計 支給月の 属する年度 総務大臣が 定める率（Ａ） 遺族補償年金 支給された年金額（

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