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法入居後３月以内の契約終了入居後３月を超えた契約終了前払金の保全先 １全国有料老人ホーム協会以外の場合名称 21 7入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】 （入居者の人数） 人人人人人人人人人人人人人人人人人人人人 （入居者

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又は名称」欄の、法人の種類を表す文字には、省略せずに記入してください。 【例】(株)→株式会社(有)→有限会社 (資)→合資会社(名)→合名会社 (合)→合同組合(同)→協同組合 (業)→協業組合(企)→企業組合などオ「代表者役職名」欄には、法人の場合は履歴（現在）事項全部証明

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/238083/04_r56_2nd_bessatsu4_.pdf種別：pdf サイズ：885.895KB

まで契約終了後も他言してはならない。 ５本人確認乙は、本件業務の履行に関わる要員が納入場所等に立ち入る場合名札を着用させるとともに、乙の要員であること、要員本人であることを証するものを携帯させなければならない。 ６

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/238336/03-2_tokkisiyou.pdf種別：pdf サイズ：150.912KB

まで契約終了後も他言してはならない。 ５本人確認乙は、本件業務の履行に関わる要員が納入場所等に立ち入る場合名札を着用させるとともに、乙の要員であること、要員本人であることを証するものを携帯させなければならない。 ６

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材関連組合 （一般社団法人埼玉県木材協会正会員リスト（令和3年5月21日現在）／埼玉県木材協会ホームページ） 組合名住所電話 FAX 熊谷木材研究会 〒360-0843 熊谷市大字三ヶ尻4271-1 048-533-7275 048-532-8663 西川地区木材業組合 〒357-0204 飯能市虎秀45西川・森

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護等事業所→障害者支援課長上記以外の障害児（者）施設・事業所→県福祉事務所長感染症の名称名称を選択→ その他の場合名称を記載→ 法人名： 事業所名： 事業所種別： 事業所所在地： 管理者氏名： 担当者氏名： 電話番号： 利用者 （○を記載） 職員 （職種を記載） ※

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対応担当者栗原基（所属、職名：施設長開所時間 （通所施設のみ） 【利用者の状況に関する事項】 ○老人福祉サービスの場合名名名名名名名名名名 ○要介護区分の状況（介護保険対象サービス事業所のみご記入ください。 ） 名名名名名名 ○サービス利用

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況（保育所を除く） 名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名 ） 【職員の状況に関する事項】 ○成人施設の場合名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名（ 名（ 名（ 名（ 名（ （非常勤職員の有資格者数は（）に記入） 【本来事

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応担当者渡邉圭司（所属、職名：施設長開所時間 （通所施設のみ） 【利用者の状況に関する事項】 ○老人福祉サービスの場合名名名名名名名名名名 ○障害等の状況（保育所を除く） ・身体障害（障害者手帳を所持している利用者についてご記入ください。 ）

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名名非定型精神病名名精神疾患の区分１級２級３級統合失調症名名名 【職員の状況に関する事項】 ○成人施設の場合名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名（ 名（ 名（ 名（ 名（ （非常勤職員の有資格者数は（）に記入） 【本

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