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療機関の名称医療機関の住所 ２なし名称住所 （入居後に居室を住み替える場合） 入居後に居室を住み替える場合□一時介護室へ移る場合 □介護居室へ移る場合 □その他（） 判断基準の内容手続きの内容□医師の意見を聞く □３か月間の観察期間

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入居者様の健康管理、相談及び定期往診の実施 （入居後に居室を住み替える場合） 入居後に居室を住み替える場合□一時介護室へ移る場合 □介護居室へ移る場合 □その他（） 判断基準の内容手続きの内容□医師の意見を聞く □３か月間の観察期間

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療機関の名称医療機関の住所 ２なし名称住所 （入居後に居室を住み替える場合） 入居後に居室を住み替える場合□一時介護室へ移る場合 □介護居室へ移る場合 ■その他（一般居室） 判断基準の内容手続きの内容□医師の意見を聞く □３か月間の

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歯科通院飯塚歯科医院協力歯科医療機関 11 （入居後に居室を住み替える場合） 入居後に居室を住み替える場合□一時介護室へ移る場合 □介護居室へ移る場合 ■その他（相談の上、検討いたします） 判断基準の内容手続きの内容■医師の意見を聞

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ギー科、リハビリテーション科、人工透析内科 13 （入居後に居室を住み替える場合） 入居後に居室を住み替える場合□一時介護室へ移る場合 ☑介護居室へ移る場合 □その他（） 判断基準の内容心身の状況により居室移動の場合があります。 手続き

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ション１階歯科訪問診療協力歯科医療機関 11 （入居後に居室を住み替える場合） 入居後に居室を住み替える場合□一時介護室へ移る場合 □介護居室へ移る場合 □その他（） 判断基準の内容手続きの内容□医師の意見を聞く □３か月間の観察期間

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所者の病状の急変時等において相医療支援 11 （入居後に居室を住み替える場合） 入居後に居室を住み替える場合□一時介護室へ移る場合 □介護居室へ移る場合 ■その他（広い又は狭い部屋への住み替え） 判断基準の内容手続きの内容□医師の

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田協立診療所住所埼玉県行田市本丸18-3 往診 （入居後に居室を住み替える場合） 入居後に居室を住み替える場合□一時介護室へ移る場合 □介護居室へ移る場合 □その他（） 判断基準の内容手続きの内容□医師の意見を聞く □３か月間の観察期間

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口腔ケア管理を月2回以上の訪問にて対応する （入居後に居室を住み替える場合） 入居後に居室を住み替える場合□一時介護室へ移る場合 □介護居室へ移る場合 □その他（） 判断基準の内容手続きの内容□医師の意見を聞く □３か月間の観察期

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ビリテーション科埼玉県所沢市小手指町３－２２－１２ （入居後に居室を住み替える場合） 入居後に居室を住み替える場合□一時介護室へ移る場合 ■介護居室へ移る場合 □その他（） 判断基準の内容手続きの内容□医師の意見を聞く □３か月間の観察期

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