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肝炎治療医療費助成肝炎定期検査費用助成ご案内埼玉県のマスコットコバトン・さいたまっち埼玉県彩の国 R８.３月発行このご案内は、令和８年３月現在の内容です。 今後、変更になる場合がありますので、最新情報は、お住まいを管轄す

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01_goannai202603.pdf種別：pdf サイズ：487.17KB

インターフェロン製剤を用いる治療に限っては、HBe抗原陰性のＢ型慢性活動性肝炎も対象とする。 ） ※上記において助成対象は２回目の治療までとするが、これまでにインターフェロン製剤 （ペグインターフェロン製剤を除く）による治療

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01_ninteikijun.pdf種別：pdf サイズ：120.163KB

医療 保険等 被保険者氏名 患者との続柄 保険種別 協・組・共・国・後 記号・番号 保険者名 所在地 病名 本助成制度の 利用歴 １あり（受給者番号：（）有効期間年月～年月） ２なし 診断書記載 医療機関名称 名称 所在地 医療機関名称 名称 所在地 調剤薬局名称

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01_yoshiki1_202603.doc種別：ワード サイズ：66KB

日（歳）性別１男２女加入医療保険等被保険者氏名患者との続柄保険種別協・組・共・国・後記号・番号保険者名所在地病名本助成制度の利用歴 １あり（受給者番号：（）有効期間年月～年月） ２なし診断書記載医療機関名称名称所在地医療機関名称名

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01_yoshiki1_202603.pdf種別：pdf サイズ：122.628KB

男・女 年月日生 （満歳） 住所 〒 電話番号（） 前医 （あれば記載する） 医療機関名 医師名 診断年月 年月 本助成制度の 利用歴 ■本助成制度の利用歴 １．あり２．なし有効期間：年月～年月 過去の 治療歴 該当する項目にチェックしてください。また、チェックした

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/02-2_inf23.xlsx種別：エクセル サイズ：24.395KB

果を把握した健診等□入院・検査時□自治体の健診□職場の健診□人間ドック□妊婦健診□献血時□その他（） 診断年月 年月 本助成制度の 利用歴 ■本助成制度の利用歴 １．あり２．なし有効期間：年月～年月 過去の 治療歴 該当する項目にチェックしてくださ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/02-4_yoshiki2-4_202603.xlsx種別：エクセル サイズ：26.609KB

月日生 （満歳） 患者住所 〒 電話番号（） 前医 （あれば記載すること） 医療機関名 医師名 診断年月 年月 本助成制度の 利用歴 ■本助成制度の利用歴 １．あり２．なし有効期間：年月～年月 過去の 治療歴 該当する項目にチェックしてください。また、チェックし

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/02-5_yoshiki2-5_202603.xlsx種別：エクセル サイズ：41.136KB

果を把握した健診等□入院・検査時□自治体の健診□職場の健診□人間ドック□妊婦健診□献血時□その他（） 診断年月 年月 本助成制度の 利用歴 ■本助成制度の利用歴 １．あり２．なし有効期間：年月～年月 過去の 治療歴 該当する項目にチェックしてくださ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/02-6_yoshiki2-6_202603.xls種別：エクセル サイズ：463KB

合併のないもの。 ※１上記については、C型慢性肝炎又はChild-Pugh分類AのC型代償性肝硬変に対しては原則１回のみの助成とし、Child-Pugh分類B又はCのC型非代償性肝硬変に対しては１回のみの助成とする。ただし、インターフェロンフリー

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/02-7_yoshiki2-7_ikensyo_202603.docx種別：ワード サイズ：30.894KB

あれば記載する） 医療機関名 医師名 診断年月 年月 インターフェロン 治療歴等 ■１．初回・２．その他 ■本助成制度の利用歴有・無（期間年月～年月） 過去の 治療歴 該当する項目にチェックしてください。また、チェックした場合、（）のこれまでの治療内容

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/02_shindansyo2.xlsx種別：エクセル サイズ：24.403KB