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産性向上推進体制加算(Ⅰ)□あり□なし (Ⅱ)□あり□なしサービス提供体制強化加算(Ⅰ)□あり□なし (Ⅱ)□あり□なし (Ⅲ)□あり□なし介護職員等処遇改善加算(Ⅰ)□あり□なし (Ⅱ)□あり□なし (Ⅲ)□あり□なし (Ⅳ)□あり□なし (Ⅴ)（１）□あり□なし (Ⅴ) (２)□あり□なし (Ⅴ) (３)□あり□なし (Ⅴ) (４)□あり□なし (Ⅴ) (５)□あり□なし (Ⅴ) (６)□あり□なし (Ⅴ) (７)□

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産性向上推進体制加算(Ⅰ)□あり□なし (Ⅱ)□あり□なしサービス提供体制強化加算(Ⅰ)□あり□なし (Ⅱ)□あり□なし (Ⅲ)□あり□なし介護職員等処遇改善加算(Ⅰ)□あり□なし (Ⅱ)□あり□なし (Ⅲ)□あり□なし (Ⅳ)□あり□なし (Ⅴ)（１）□あり□なし (Ⅴ) (２)□あり□なし (Ⅴ) (３)□あり□なし (Ⅴ) (４)□あり□なし (Ⅴ) (５)□あり□なし (Ⅴ) (６)□あり□なし (Ⅴ) (７)□

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進体制加算(Ⅰ)□あり□なし (Ⅱ)□あり□なし (Ⅲ)□あり□なしサービス提供体制強化加算(Ⅰ)□あり□なし (Ⅱ)□あり□なし (Ⅲ)□あり□なし介護職員等処遇改善加算(Ⅰ)□あり□なし (Ⅱ)□あり□なし (Ⅲ)□あり□なし (Ⅳ)□あり□なし (Ⅴ)（１）□あり□なし (Ⅴ) (２)□あり□なし (Ⅴ) (３)□あり□なし (Ⅴ) (４)□あり□なし (Ⅴ) (５)□あり□なし (Ⅴ) (６)□あり□なし (Ⅴ) (７)□あ

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介護推進体制加算退院・退所時連携加算特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービス体制の有無介護職員処遇改善加算介護職員等特定処遇改善加算短期利用（介護予防）特定施設入居者生活介護の算定 １３サービスの内容そ

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を行う体制を常時確保診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保 １あり １あり介護職員等処遇改善加算 １ありお見舞い・状況把握・洗濯（必要時には対応） 名称矢澤クリニック北本住所埼玉県北本市北本1-51マツヤ

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産性向上推進体制加算(Ⅰ)□あり■なし (Ⅱ)□あり■なしサービス提供体制強化加算(Ⅰ)□あり■なし (Ⅱ)□あり■なし (Ⅲ)■あり□なし介護職員等処遇改善加算(Ⅰ)□あり■なし (Ⅱ)■ありなし (Ⅲ)□あり■なし (Ⅳ)□あり■なし (Ⅴ)（１）□あり■なし (Ⅴ) (２)□あり■なし (Ⅴ) (３)□あり■なし (Ⅴ) (４)□あり■なし (Ⅴ) (５)□あり■なし (Ⅴ) (６)□あり■なし (Ⅴ) (７)□

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施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無 7 ：１ （医療連携の内容） ○○ ２なし介護職員等処遇改善加算 １あり名称埼玉県北メープルクリニック (Ⅴ)(14) 1 (Ⅴ)(４)２なし (Ⅴ)(５)２なし (Ⅴ)(６)２なし (Ⅴ)(７)２なし (Ⅴ)(８)２なし (Ⅴ)(９)２なし (Ⅴ)(10) ２なし入

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いたします。 人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無科学的介護推進体制加算退院・退所時連携加算介護職員処遇改善加算 5 （医療連携の内容） ■救急車の手配 □入退院の付き添い ■通院介助 □その他（） 1名称医療法人徳洲会羽生総合病院

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進体制加算(Ⅰ)□あり□なし (Ⅱ)□あり□なし (Ⅲ)□あり□なしサービス提供体制強化加算(Ⅰ)□あり□なし (Ⅱ)□あり□なし (Ⅲ)□あり□なし介護職員等処遇改善加算(Ⅰ)□あり□なし (Ⅱ)□あり□なし (Ⅲ)□あり□なし (Ⅳ)□あり□なし (Ⅴ)（１）□あり□なし (Ⅴ) (２)□あり□なし (Ⅴ) (３)□あり□なし (Ⅴ) (４)□あり□なし (Ⅴ) (５)□あり□なし (Ⅴ) (６)□あり□なし (Ⅴ) (７)□あ

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産性向上推進体制加算(Ⅰ)□あり□なし (Ⅱ)□あり□なしサービス提供体制強化加算(Ⅰ)□あり□なし (Ⅱ)□あり□なし (Ⅲ)□あり□なし介護職員等処遇改善加算(Ⅰ)□あり□なし (Ⅱ)□あり□なし (Ⅲ)□あり□なし (Ⅳ)□あり□なし (Ⅴ)（１）□あり□なし (Ⅴ) (２)□あり□なし (Ⅴ) (３)□あり□なし (Ⅴ) (４)□あり□なし (Ⅴ) (５)□あり□なし (Ⅴ) (６)□あり□なし (Ⅴ) (７)□

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