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事項】 実際の配置比率（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数） 10 職種最小時人数※ ：1 10 職種看護師又は准看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士柔道整復師あん摩マッサージ指圧師常勤専従非専従専従非常勤非専従 37 2 5 専従非

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密着型サービス事業者□上記以外の法人等 □医師人員人□社会福祉士人員人 □看護師人員人□介護支援専門員人員人 □准看護師人員人□養成研修修了者人員4人 □介護福祉士人員9人□上記以外の職員人員人近接する土地 （所在地） ■□次の期間を除く（）

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2 2 1 6 2 4 専従非常勤非専従専従非専従専従非専従 1 1 常勤専従非専従合計職種看護師又は准看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士柔道整復師あん摩マッサージ指圧師非常勤常勤換算人数※1 常勤職種社会福祉士介護福祉

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非専従専従非常勤 2 1 非常勤非専従柔道整復師あん摩マッサージ指圧師常勤専従非専従合計職種看護師又は准看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士専従 1 平均人数最小時人数※ 特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・

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従介護福祉士7 社会福祉士初任者研修の修了者実務研修の修了者介護支援専門員非専従専従非専従看護師又は准看護師職種合計常勤非常勤専従作業療法士理学療法士柔道整復師言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師 1 1 職種平

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入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合 （一般型特定施設以外の場合、 省略可能） 職種看護師又は准看護師理学療法士作業療法士常勤専従非専従 1 実際の配置比率（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数） 1 ：1 9 常勤専

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合計職種社会福祉士介護福祉士実務研修の修了者初任者研修の修了者介護支援専門員合計 2 職種看護師又は准看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士柔道整復師あん摩マッサージ指圧師常勤専従非専従専従非常勤非専従 52 2

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示事項】 実際の配置比率（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数） 1～2 職種社会福祉士 1 職種看護師又は准看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士柔道整復師あん摩マッサージ指圧師常勤専従非専従専従非常勤非専従 1 1 介護支

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従非専従専従 1 非常勤非専従 1 柔道整復師あん摩マッサージ指圧師常勤専従非専従合計職種看護師又は准看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士専従 1 平均人数最小時人数※ 特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護

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18時0分～9時0分） 人人人人 （特定施設入居者生活介護等の提供体制） 人言語聴覚士合計常勤非常勤看護師又は准看護師夜勤帯の設定時間平均人数最少時人数（休憩者等を除く） あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復士理学

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