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補償先行申請書（被災職員本人の印が押されていること。 ） □念書（被災職員用、第三者用を提出すること。 また、自筆で作成を行う。 ） □15．特別支援学校等の児童・生徒による加害の場合 □児童・生徒概要報告書

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/00_nintei_checklist.pdf種別：pdf サイズ：250.424KB

基準薬剤医学管理診断書料入院室料差額 （※詳細は別添上級室・個室等証明書のとおり） 224 薬剤深夜・緊急診断書作成に係る費用については、 消費税法により非課税とされています。

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/06_sy16_rei_r803.pdf種別：pdf サイズ：484.406KB

治ゆ日） 住所注１「被災職員に関する事項」欄は、所属であらかじめ記載した後に、医師に提出してください。 ２診断書作成に係る費用については、法令により非課税とされています。 ） 氏名負傷又は発病の日時負傷又は発病の場所初診年月日

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/07_sy2_r803.pdf種別：pdf サイズ：138.32KB

担当医師 注１「被災職員に関する事項」欄は、所属であらかじめ記載した後に、医師に提出してください。 ２診断書作成に係る費用については、法令により非課税とされています。 午前午後

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/07_sy2_r803.xlsx種別：エクセル サイズ：36.085KB

医師平水恵子注１「被災職員に関する事項」欄は、所属であらかじめ記載した後に、医師に提出してください。 ２診断書作成に係る費用については、法令により非課税とされています。 日所在地咲玉市鷹砂１ー１５ー３ 医療機関の名称○○病院令

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支部様式第10号 （年月上記のとおり相違ないことを確認しました。 名称長の職氏名この報告書は、示談書を作成していない場合（正式に示談を締結していない場合を含む。 ）で、 単に損害賠償を受けているときも提出するものであること。 治

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有 （ 日） 無 上記のとおり相違ないことを確認しました。 所属部局の 名称 長の職氏名 備考１． 示談書を作成した場合は、その写しを添付すること。 ２． この報告書は、示談書を作成していない場合（正式に示談を締結していない場合を含む。）で、単に

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【保険会社作成例】 0看護に必要な費用 38,661通院の交通費内訳治療費損害賠償額内訳表 ○○年○○月○○日氏名○○○○様事故日○○年○○月○○日区分既払額最終示談額備考 582,862 582,862保険会社から病院等へ支払済看護料療養補償その他の補償 0 0 0 0 0 0 0 そ

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度手帳：知的障害 診断名： 通院状況等： ６普段の様子 ・ ・ ・ ７被災時の詳細・様子、興奮した理由等について ８作成者職名・氏名 ○,Ａ)

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害の程度手帳：○Ａ知的障害診断名： 通院状況等： ６普段の様子・・・ ７被災時の詳細・様子、興奮した理由等について ８作成者職名・氏名

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