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月日 常勤・非常勤の別 勤務日及び勤務時間 社会保険 加入番号 備考 登録番号 登録年月日 １職種毎に作成すること。また看護師、准看護師、助産師、歯科衛生士(以下「看護職員」という。)及び看護補助者は、別々に作成すること。 ２病棟勤務の看護職

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/jicchiiryoujuujisyameibo.docx種別：ワード サイズ：18.168KB

第四十五条の二第四項の規定による診察をした場合にあつては様式第七号の診断書（精神障害者保健福祉手帳用））を作成し、速やかに精神保健診察命令書を交付した知事、保健所長又は埼玉県立精神保健福祉センター長に提出しなけ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/r5_4_1_saisoku.pdf種別：pdf サイズ：189.976KB

も聴取して記載すること。 ７現在の精神症状、その他の重要な症状、問題行動等、現在の状態像の欄は、一般にこの書類作成までの過去数か月間に認められたものとし、主として最近のそれに重点を置くこと。 ８入院を必要と認めた精神保

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/r6_4_1_15_ihonyuuinntodoke.doc種別：ワード サイズ：53.5KB

も聴取して記載すること。 ７現在の精神症状、その他の重要な症状、問題行動等、現在の状態像の欄は、一般にこの書類作成までの過去数か月間に認められたものとし、主として最近のそれに重点を置くこと。 ８入院を必要と認めた精神保

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/r6_4_1_15_ihonyuuinntodoke_hyouzi.doc種別：ワード サイズ：110KB

も聴取して記載すること。 6現在の精神症状、その他の重要な症状、問題行動等、現在の状態像の欄は、一般にこの書類作成までの過去数か月間に認められたものとし、主として最近のそれに重点を置くこと。 7診断した特定医師氏名の欄

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/r6_4_1_ninninyuunn_taiinnseigenn_kiroku.doc種別：ワード サイズ：57.5KB

第四十五条の二第四項の規定による診察をした場合にあつては様式第七号の診断書（精神障害者保健福祉手帳用））を作成し、 速やかに精神保健診察命令書を交付した知事、保健所長又は埼玉県立精神保健福祉センター長に提出しなけ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/r6_4_1_saisoku_sinkyuu.pdf種別：pdf サイズ：4550.896KB

神科病院等実地指導に関する調査票 医療機関名 所在地 院長名 管理者名 事務統括者 職名氏名 調査票作成者 電話番号 （注）１本調査票は、実地指導実施月の前月末日現在で作成してください。 なお、実施日が当該月の１５日以前の場合は、前々

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/zitti_kyousahyou.doc種別：ワード サイズ：311.5KB

/1～6/3 6/5 職種：公認心理師【】臨床心理士【】その他【】 （注1）修了証書の氏名、施設名は※印の欄に記載された名称とおり作成します。 （注2）看護師コース、作業療法士コースの方、宿泊先はご自身で手配をお願いします。

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115956/r8_youshiki2_suisensho.xlsx種別：エクセル サイズ：18.698KB

字、Ａ及びＢを○で囲むこと。 8現在の精神症状、その他の重要な症状、問題行動等、現在の状態像の欄は、一般にこの書類作成までの過去数か月間に認められたものとし、主として最近のそれに重点を置くこと。 9診察時の特記事項の欄は、被

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115957/290711_tuuti_betten2.pdf種別：pdf サイズ：277.726KB

審査委員会氏名（職種） ・・・ ・・ ○23行動制限最小化委員会開催回数（）回／月参加メンバー（職種） ・・・・・行動制限最小化基本指針の作成日時年月日作成研修会の実施頻度開催回数（）回／年 ○24特記事項 （注）１特定医師に該当するか否かを証する書類については、様

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115957/betten19.pdf種別：pdf サイズ：168.557KB