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様式第18号地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の障害補償年金前払一時金を請求します。 １第級 ２４第号年月分から年月分まで （１）限度額を選択した場合円×＝円 （２）限度額以外を選択した場合円×円円 ７公金受取口座を利用

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様式第18号 様式第18号!Print_Area 障害補償年金前払一時金請求書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求年月日 年 月 日 支部長殿 請求者の住所 下記の障害補償年金前払一時金を請求します。 フリガナ 氏名 １ 障害等級 第 級 ２ 既存障害とその

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様式第19号地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の遺族補償年金前払一時金を請求します。 ２第号年月分から年月分まで受給権者が１人の場合又は代表者を選任しない場合代表者を選任した場合 （１）請求額 ＝円 （２）請求額の合

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様式第19号 様式第19号!Print_Area 遺族補償年金前払一時金請求書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求年月日 年 月 日 支部長殿 請求者（代表者）の住所 下記の遺族補償年金前払一時金を請求します。 フリガナ 氏名 死亡職員との続柄 １ 遺族補

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様式第23号 １号紙地方公務員災害補償基金年月日支部長殿遺族特別支給金下記の遺族補償一時金遺族特別援護金を遺族特別給付金請求（申請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日死亡年月日年月日遺族補償一時金（遺族特

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様式第23号 様式第23号!Print_Area 遺族補償一時金請求書 遺族特別支給金申請書 遺族特別援護金申請書 １号紙 遺族特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 支部長殿 請求（申請）者の住所 遺族特別支給金 下

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様式第24号 １号紙地方公務員災害補償基金年月日支部長殿遺族特別支給金下記の遺族補償一時金遺族特別援護金を遺族特別給付金請求（申請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日死亡年月日年月日遺族補償一時金（遺族特

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様式第24号 様式第24号!Print_Area 遺族補償一時金請求書 特殊公務災害・国際緊急 援助活動特例災害関係 遺族特別支給金申請書 遺族特別援護金申請書 １号紙 遺族特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日

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の現状について報告します。 年月日 １第号 ２年月日 ３第級第号 ４５６ ＊支給支給停止免責障害補償年金前払一時金 〔注意事項〕 １この報告書は、障害補償年金の受給権者が提出すること。 ２報告者は、＊印の欄には記入しないこと。 また、該当する□に

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番号障害の有無死亡職員との続柄年金の年額年金の種類 ３他法年金の受給関係住所生年月日遺族補償年金前払一時金所在不明 ＊支給支給停止免責特例遺族 (死亡年月日氏名 ２１ 死亡職員の氏名 〔注意事項〕裏面参照。 日月年報告者(代表者)

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