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付金（福祉事業）....................................................................................................................７５ 申請手続........................................................................................................................................................７５ その他の福祉事業........................................................................................................................................７６ ４障害補償とその福祉事業.................................................................................................................................７６ 障害補償年金及び障害補償一時金............................................................................................................７６ 支給額............................................................................................................................................................７６ 支給額の調整及び制限................................................................................................................................７７ 障害特別支給金（福祉事業）....................................................................................................................７７ 障害特別援護金（福祉事業）....................................................................................................................７７ 障害特別給付金（福祉事業）....................................................................................................................

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様式第11号 １号紙地方公務員災害補償基金年月日支部長殿障害特別支給金下記の障害補償一時金障害特別援護金を障害特別給付金請求（申請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日治ゆ年月日年月日 ２３４第級第号 〔船員の場合〕

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/16_y11_a.pdf種別：pdf サイズ：190.934KB

様式第11号 様式第11号!Print_Area 障害補償一時金請求書 障害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 １号紙 障害特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 支部長殿 請求（申請）者の住所 障害特別支給金 下

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様式第12号障害補償一時金請求書障害特別支給金申請書障害特別援護金申請書１号紙障害特別給付金申請書地方公務員災害補償基金年月日支部長殿障害特別支給金下記の障害補償一時金障害特別援護金を障害特別給付金請求（

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/17_y12_a.pdf種別：pdf サイズ：195.801KB

様式第12号 様式第12号!Print_Area 障害補償一時金請求書 特殊公務災害・国際緊急 援助活動特例災害関係 障害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 １号紙 障害特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日

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増率） ５変更後円××（１＋）＝円の障害補100 償請求金額特殊公務災害・国際緊急 〔船員の場合〕 援助活動特例災害の場合一時金（平均給与額）（日数(ア)）（平均給与額）（日数(イ)） 150 円××（）＋（円×）＝円 100 変更後の□変更□不変更 ＊第級＊通知障害等級年月日 ＊支払 □年金円年月日 (

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様式第16号 １号紙地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の障害補償年金差額一時金（障害差額特別給付金）を請求（申請）します。 年月日生（ 第号年月日第級障害補償年金差額一時金（障害差額特別給付金）の請求（申請）金額の計算 （１）障

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/22_y16_a.pdf種別：pdf サイズ：244.551KB

様式第16号 様式第16号!Print_Area 障害補償年金差額一時金請求書 １号紙 障害差額特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 支部長殿 請求（申請）者の住所 下記の障害補償年金差額一時金（障害差額特別 フリ

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様式第17号 様式第17号!Print_Area 特殊公務災害・国際緊急 援助活動特例災害関係＿ 障害補償年金差額一時金請求書 １号紙 障害差額特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 支部長殿 請求（申請）者の住所 下記

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様式第17号 １号紙地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の障害補償年金差額一時金（障害差額特別給付金）を請求（申請）します。 年月日生（ 第号年月日第級障害補償年金差額一時金（障害差額特別給付金）の請求（申請）金額の計算 （１）障

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/23_y17_b.pdf種別：pdf サイズ：131.979KB