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受けた者等に対する補償金等の支給等に関する法律による補償金の支給を請求します。 ●優生手術等を受けた方が一時金（優生手術等一時金）を既に受給している場合は、太枠部分を記入してください。その他の部分は、該当する場合のみ

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様式１－③） 銀行・信用金庫その他（） 旧優生保護法人工妊娠中絶一時金支給請求書内閣総理大臣殿年月日旧優生保護法に基づく優生手術等を受けた者等に対する補償金等の支給等に関する法律による人工妊娠中絶一時金の支給を請求し

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１－③）請求書（中絶一時金） '（１－③）請求書（中絶一時金）'!Print_Area 旧優生保護法人工妊娠中絶一時金支給請求書 内閣総理大臣殿年月日 旧優生保護法に基づく優生手術等を受けた者等に対する補償金等の支給等に関する法律による人工妊娠中絶一時

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様式２） 旧優生保護法補償金・優生手術等一時金支給請求に係る診断書 １．請求者情報ふりがな性別生年月日男性女性請求者氏名男・女 （大正・昭和・平成・西暦） 年月日請求者住所 〒－ 都・道府・県 ２．既往歴 （有・無） ３．自覚症状 （有・無） ４．手術痕医療機関名住

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２）診断書 '（２）診断書'!Print_Area 旧優生保護法補償金・優生手術等一時金支給請求に係る診断書 １．請求者情報 ふりがな 性別 生年月日 請求者 氏名 男・女 （大正・昭和・平成・西暦） 年月日 住所 〒－ 都・道 府・県 ２．既往歴 （有・無） ３．自覚症状 ４．手術痕 男性 女性 手術痕の

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表では2,910円。 診療報酬改定により変動しますのでご留意ください。 ） まで公費負担の対象となります。 ※※※補償金・一時金支給が認定されれば、これらとあわせて、請求書に記載の口座に振り込まれます。 □ ３．領収書欄（医療機関において記載して

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３）診断書料 '（３）診断書料'!Print_Area 旧優生保護法補償金・一時金支給請求に関する診断書作成料等支給申請書 内閣総理大臣殿年月日 下記のとおり、旧優生保護法補償金・一時金支給請求に関する診断書作成料及び診断料の支給を受けたいの

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(１)「旧優生保護法一時金支給請求に係る診断書」について ○「旧優生保護法一時金支給請求に係る診断書」は、請求者が当時優生手術を受けたことを証明する診断書ではなく、生殖を不能にする手術もしくは放射線照射を受けたことによ

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則的な方法により算定した場合の額と期末要支給額との差異に重要性が乏しいと考えられる法人においては、退職一時金に係る債務について期末要支給額により算定することができる。 ・退職給付引当金の計上の必要性の有無を検

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設長 令和６年 円（税込） ・令和6年（令和6年1月1日から令和6年12月31日まで。以下同じ。）の本俸、諸手当、賞与及び一時金を含めた年間総支給額（税金や本人が負担する社会保険料を含んだ金額です。以下(2)同じ。）を記入してください。 なお、年

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