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号承認年月日製造所名称左記製造所で行う工程 １薬用ハンドソープ彩 21800DZX 09999000 平成１８年 ８月８日株式会社コバトン化粧品秤量、調製充てん、試験検査株式会社彩包装、表示保管、試験検査 ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２

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会社彩 No. 販売名届出年月日製造所名称左記製造所で行う工程 １ 薬用化粧水彩平成17年7月7日株式会社コバトン化粧品浦和工場秤量、混合、充填、 試験検査株式会社彩包装、表示、保管 ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２

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令和○○年○○月○○日 従事証明書 埼玉県知事 ○○ ○○ 様 住所 東京都千代田区霞が関２－１－１ 氏名 株式会社コバトン化粧品 代表取締役 小羽 トン ㊞ 下記の者は、○○年○○月○○日から△△年△△月△△日までの××年間、 名 称：株式会社コバトン化粧品所 在 地：埼玉県さいたま市浦和区高

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雇用関係にあることを証します。 令和○○年〇〇月○○日 雇用者 住 所 東京都千代田区霞が関２－１－１ （申請者） 氏 名株式会社 コバトン化粧品 代表取締役 小羽 トン 印 被雇用者 住 所 埼玉県さいたま市浦和区高砂○○ 総括製造販売責任者、 管理者又は責任技術

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品質保証責任者深谷正子安全管理責任者八潮満品質保証（GQP）部門製造販売後安全管理（GVP）部門上記が、株式会社コバトン化粧品の組織図ならびに品質管理及び製造販売後安全管理に係る体制図であることを証明します。 令和○年○月○日住

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置販売業者許可番号及び年月日第２０００１号平成３０年１２月１日住所埼玉県さいたま市浦和区高砂３－１５－１ 氏名株式会社コバトン配置従事者身分証明書番号第１２３４５６号住所埼玉県春日部市大沼１－７６ ふりがなさいたまあやきり氏名さいたま彩

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新配置様式第八十四（第百五十一条関係） 配置従事者身分証明書交付申請書申請者の氏名コバトン太郎申請者の生年月日昭和○○年▽▽月××日申請者の種別薬剤師・登録販売者・一般従事者配置販売業者氏名株式会社コバトン住所埼玉県さい

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医薬部外品製造品目一覧氏名株式会社コバトン化粧品製造所名称株式会社コバトン化粧品 No. 販売名（名称） 又は原料・資材名承認番号承認年月日製造販売業者名当該製造所で行う工程 １コバトン美容液21700DZX 09999000 平成１７年 ７月７日株式会

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化粧品製造品目一覧氏名株式会社コバトン化粧品製造所名称株式会社コバトン化粧品浦和工場 No. 販売名（名称）又は原料・資材名届出年月日製造販売業者名当該製造所で行う工程 １コバトン美容液平成18年5月2日株式会社コバト

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機関等の利用概要 １種別 □当該製造業者の他の試験検査設備 □上記以外の他の試験検査機関 ２名称株式会社コバトン薬品所沢工場 ３所在地埼玉県所沢市けやき台２－５－８ ４許可（認定）番号及び年月日 １１AZ００９９９ ５試験検査設備・器具添付省略 ６

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