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患者に対して十分な情報を提供し、説明した上で、その説明内容について診療録に記載すること（※）。 （※）説明に当たっては、「オンライン診療の適切な実施に関する指針」（平成30 年３月厚生労働省策定。 以下「指針」という。 ）Ⅴの１.（１）に定める説明や同意

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/29577/1jyouhoutuusinnkikiwo.pdf種別：pdf サイズ：437.781KB

筋コンクリート木造 その他（） 階建ての階部分(自己所有・借家) ㎡ 敷地の平面図建物の構造概要及び平面図（別紙） オンライン診療の有無 有・無 従業者定員 医師 歯科医師 薬剤師 栄養士・管理栄養士 診療放射線技師 臨床・衛生検査技師 歯科衛生士 看（

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/41229/iryou5.docx種別：ワード サイズ：24.359KB

定により届け出ます。 名称 所在地 電話番号ファクシミリ番号 開設年月日 年月日 管理者 住所 氏名 オンライン診療の有無 有・無 診療に従事する医師及び歯科医師の氏名、担当診療科名、診療日及び診療時間 氏名 職名（診療科名） 診療日 診療時

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/41230/iryou17.docx種別：ワード サイズ：18.549KB

あっては、妊婦等の異常に対応する産科又は産婦人科及び小児科を標ぼうする病院又は診療所の住所及び名称 ４オンライン診療の有無 変更年月日 年月日 変更理由 変更前 変更後 備考管理者については、免許証の写し及び履歴書を添

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/41230/iryou18.docx種別：ワード サイズ：16.286KB

び氏名 13診療に従事する医師若しくは歯科医師の氏名、担当診療科名、診療日及び診療時間 14薬剤師の氏名 15オンライン診療の有無 年月日変更 年月日 変更理由 変更前 変更後 備考１変更事項が８～11に該当する場合は、平面図を添付す

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/41231/iryou14.docx種別：ワード サイズ：17.857KB

筋コンクリート木造 その他（） 階建ての階部分(自己所有・借家) ㎡ 敷地の平面図建物の構造概要及び平面図（別紙） オンライン診療の有無 有・無 従業者定員 医師 歯科医師 薬剤師 栄養士・管理栄養士 診療放射線技師 臨床・衛生検査技師 歯科衛生士 看（

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/41231/iryou5.docx種別：ワード サイズ：24.359KB

定により届け出ます。 名称 所在地 電話番号ファクシミリ番号 開設年月日 年月日 管理者 住所 氏名 オンライン診療の有無 有・無 診療に従事する医師及び歯科医師の氏名、担当診療科名、診療日及び診療時間 氏名 職名（診療科名） 診療日 診療時

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/41232/iryou17.docx種別：ワード サイズ：18.549KB

あっては、妊婦等の異常に対応する産科又は産婦人科及び小児科を標ぼうする病院又は診療所の住所及び名称 ４オンライン診療の有無 変更年月日 年月日 変更理由 変更前 変更後 備考管理者については、免許証の写し及び履歴書を添

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/41232/iryou18.docx種別：ワード サイズ：16.286KB

１項の規定により届け出ます。 名称 所在地 電話番号ファクシミリ番号 開設年月日 管理者 住所 氏名 オンライン診療の有無 有・無 診療に従事する医師及び歯科医師の氏名、担当診療科名、診療日及び診療時間 氏名 職名 (診療担当科名) 診療日

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/41233/iryou16.docx種別：ワード サイズ：17.564KB

あっては、妊婦等の異常に対応する産科又は産婦人科及び小児科を標ぼうする病院又は診療所の住所及び名称 ４オンライン診療の有無 変更年月日 年月日 変更理由 変更前 変更後 備考管理者については、免許証の写し及び履歴書を添

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/41233/iryou18.docx種別：ワード サイズ：16.286KB