軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金関係資料

年度当初の提出書類について

補助年度	提出書類	提出期限
R3	実績報告書	3月31日（木曜日）
R4	民間施設給与等改善費	4月11日（月曜日）
R4	当初交付申請書	5月6日（金曜日）
R3	入居者数内訳	6月23日（木曜日）
R3	実績報告書（変更）	6月30日（木曜日）

実績報告書の提出について

実績報告書 

様式

• 様式第6号（ワード：19KB）
• 記入例（ワード：32KB）

提出期限

提出先

実績報告書（変更） 

様式

• チェックシート（エクセル：29KB）
• 参考様式（ワード：22KB）
• 参考様式記入例（ワード：44KB）
• A型（エクセル：60KB）
• ケアハウス（一般入居者のみ）（エクセル：55KB）
• ケアハウス（特定：混合型）（エクセル：68KB）
• ケアハウス（特定：介護専用型）（エクセル：56KB）

提出期限

提出先

当初交付申請の提出について

令和4年3月28日付け高福第1458号「令和4年度軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金交付申請書の提出について（通知）（PDF：74KB）」
令和4年度軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金の当初交付申請について、下記のとおり提出してください。

民間施設給与等改善費調書 

様式

• 民間施設給与等改善費調書（エクセル：39KB）

提出期限

提出先

当初交付申請 

様式

• チェックシート（エクセル：30KB）
• 様式1号（ワード：19KB）
• A型（エクセル：57KB）
• ケアハウス（一般入居者のみ）（エクセル：55KB）
• ケアハウス（特定：混合型）（エクセル：67KB）
• ケアハウス（特定：介護専用型）（エクセル：55KB）

記入例

• A型（エクセル：58KB）
• ケアハウス（エクセル：55KB）

提出先

軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準等について（条例・省令・国通知等）

参考

• 軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準（平成20年5月9日厚生労働省令第百七号へのリンク）
• 軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準について（平成20年5月30日厚生労働省老健局長通知）（PDF：1,630KB）

軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金申請書・実績報告書関係資料

• 軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金交付要綱（PDF：183KB） （エクセル：83KB）
• 補助金様式第1号～第7号、実績報告書（変更）参考様式（ワード：23KB）
• 補助金別表様式（エクセル：75KB）
• （新様式）軽費老人ホーム入居者数内訳（エクセル：35KB）
• 軽費老人ホーム入居者数内訳の並べ替え方法について（PDF：438KB）
• （参考）軽費老人ホームの利用料等に関する取り扱い指針について（平成20年5月30日厚生労働省老健局長通知）（PDF：1,466KB）

補助金様式記入例

	共通	A型		ケアハウス	ケアハウス（特定）
当初交付 申請	様式第1号（PDF：67KB）	別表（すべて） （エクセル：97KB）		別表（すべて） （エクセル：93KB）	別表（すべて） （エクセル：119KB）
変更交付 申請	様式第4号（PDF：73KB）	当初交付申請の別表記入例を参照
実績報告	様式第6号（PDF：78KB）	添付書類不要
実績報告 （変更）	実績報告書 （変更） （PDF：93KB）	別表1 補助金精算書（エクセル：36KB）

• （5）職員名簿
• （6）または（7）1施設当たり職員平均勤続年数算定表

• 別表1以外は当初交付申請時の別表記入例を参照してください。
• ただし、別表2は「補助金精算内訳書（実績報告用）」を使用してください。

令和4年度軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金の年間予定等について

• 年間予定表（PDF：60KB）
• 補助金事務手続の留意事項（PDF：99KB）
• 補助金額計算例（PDF：57KB）

令和3年度埼玉県軽費老人ホーム利用料等取扱基準の設定について

• 令和3年度軽費老人ホーム利用料等取扱基準（PDF：538KB）

軽費老人ホームの補助金申請の手引き

• 補助金申請書類作成の手順（PDF：1,260KB）

軽費老人ホームの収入認定の手引き

• 軽費老人ホームの収入認定の手引き～埼玉県所管施設用～（平成30年4月1日適用版）（PDF：663KB）