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掲載日:2022年6月10日

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指定機関(介護)の指定申請書等届出様式【生活保護法・中国残留邦人等支援法】

ワード及びエクセルファイルの様式(埼玉県知事あて)がダウンロードできます。さいたま市長、川越市長、越谷市長及び川口市長あての届出様式については、下記のリンクより入手いただくか、各市の福祉事務所にお問い合わせください。

生活保護法指定介護機関となった後の届出事項(届出の種別はこちら)を確認の上、介護機関の所在地を所管する福祉事務所(福祉事務所一覧はこちら)に提出してください。


なお、平成26年7月1日から、「生活保護法第54条の2の第5項において準用する同法第49条の2第2項第2号から第9号までに該当しない旨の誓約書」(以下「誓約書」)の提出が義務付けられました。申請書に必ず誓約書を添付の上提出してください。

・さいたま市
(介護)指定申請書等届出様式について
https://www.city.saitama.jp/005/001/008/p064953.html

・越谷市
指定機関(介護)の指定申請書等届出様式【生活保護法・中国残留邦人等支援法】
http://www.city.koshigaya.saitama.jp/kurashi_shisei/fukushi/syakaihukusi/shakaifukushi/koshigaya_contents_0401.html 

・川口市
指定機関(介護)の指定申請書等届出様式
https://www.city.kawaguchi.lg.jp/soshiki/01070/020/kaigofuzyo/21143.html
 

・川越市
川越市生活福祉課総務担当に直接お問い合わせください。
電話:049-224-5784(直通)/電話:049-224-8811(内線2521・2522)

 

 

【指定介護機関 各様式】

申請・届出様式

記入例

新規申請書(ワード:23KB)
誓約書(エクセル:18KB)

新規申請書・記入例(PDF:147KB)
誓約書・記入例(PDF:210KB)

変更届出書(ワード:19KB)

変更届出書・記入例(PDF:108KB)

廃止届出書(ワード:17KB)

廃止届出書・記入例(PDF:113KB)

休止届出書(ワード:16KB)

休止届出書・記入例(PDF:88KB)

再開届出書(ワード:16KB)

処分届出書(ワード:16KB)

辞退届出書(ワード:16KB)

辞退届出書・記入例(PDF:88KB)

お問い合わせ

福祉部 社会福祉課 医療保護・生活困窮者支援担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎4階

ファックス:048-830-4782

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