指定機関（介護）の指定申請書等届出様式【生活保護法・中国残留邦人等支援法】

ワード及びエクセルファイルの様式（埼玉県知事あて）がダウンロードできます。さいたま市長、川越市長、越谷市長及び川口市長あての届出様式については、下記のリンクより入手いただくか、各市の福祉事務所にお問い合わせください。

生活保護法指定介護機関となった後の届出事項（届出の種別はこちら）を確認の上、介護機関の所在地を所管する福祉事務所（福祉事務所一覧はこちら）に提出してください。

なお、平成26年7月1日から、「生活保護法第54条の2の第5項において準用する同法第49条の2第2項第2号から第9号までに該当しない旨の誓約書」（以下「誓約書」）の提出が義務付けられました。申請書に必ず誓約書を添付の上提出してください。

・さいたま市
（介護）指定申請書等届出様式について
https://www.city.saitama.jp/005/001/008/p064953.html

・越谷市
指定機関（介護）の指定申請書等届出様式【生活保護法・中国残留邦人等支援法】
http://www.city.koshigaya.saitama.jp/kurashi_shisei/fukushi/syakaihukusi/shakaifukushi/koshigaya_contents_0401.html 

・川口市
指定機関（介護）の指定申請書等届出様式
https://www.city.kawaguchi.lg.jp/soshiki/01070/020/kaigofuzyo/21143.html
 

・川越市
川越市生活福祉課総務担当に直接お問い合わせください。
電話：049-224-5784（直通）／電話：049-224-8811（内線2521・2522）

 

 

【指定介護機関　各様式】

申請・届出様式	記入例
新規申請書（ワード：23KB） 誓約書（エクセル：18KB）	新規申請書・記入例（PDF：147KB） 誓約書・記入例（PDF：210KB）
変更届出書（ワード：19KB）	変更届出書・記入例（PDF：108KB）
廃止届出書（ワード：17KB）	廃止届出書・記入例（PDF：113KB）
休止届出書（ワード：16KB）	休止届出書・記入例（PDF：88KB）
再開届出書（ワード：16KB）	―
処分届出書（ワード：16KB）	―
辞退届出書（ワード：16KB）	辞退届出書・記入例（PDF：88KB）