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掲載日:2021年3月30日

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指定機関(医療)の指定申請書等届出様式【生活保護法・中国残留邦人等支援法】

ワードファイルの様式(埼玉県知事あて)がダウンロードできます。さいたま市長、川越市長、川口市長及び越谷市長あての届出様式については、下記のリンクより入手いただくか、各市の福祉事務所にお問い合わせください。

生活保護指定医療機関、指定施術者となった後の届出事項(届出一覧はこちら)を確認の上、医療機関の所在地又は施術者の住所地を所管する福祉事務所等(福祉事務所等一覧はこちら)に提出してください。

※平成26年7月1日より申請書の様式が変わりました。また、申請の際の添付書類に「誓約書」が必要になりましたので忘れずにお願いします。

さいたま市
生活保護法等指定機関(医療・助産・施術)指定申請書等届出様式について
https://www.city.saitama.jp/005/001/008/p064952.html

越谷市
指定機関(医療)の指定申請書等届出様式【生活保護法・中国残留邦人等支援法】
http://www.city.koshigaya.saitama.jp/kurashi_shisei/fukushi/syakaihukusi/shakaifukushi/koshigaya_contents_995.html

川口市
指定機関(医療)の指定申請書等届出様式
https://www.city.kawaguchi.lg.jp/soshiki/01070/020/iryoufuzyo/20975.html

川越市
川越市生活福祉課総務担当に直接お問い合わせください。
電話:049-224-5784(直通)/電話:049-224-8811(内線2521・2522)

 

 

指定医療機関の届出様式

【指定医療機関 各様式】

申請・届出様式

記入例

           

申請書(ワード:24KB)

誓約書(エクセル:23KB)

 

申請書・記入例(PDF:155KB)

誓約書・記入例(PDF:164KB)

変更届出書(ワード:21KB)

変更届出書・記入例(PDF:87KB)

廃止届出書(ワード:25KB)

廃止届出書・記入例(PDF:78KB)

休止届出書(ワード:24KB)

休止届出書・記入例(PDF:70KB)

再開届出書(ワード:25KB)

再開届出書・記入例(PDF:65KB)

処分届出書(ワード:24KB)

処分届出書・記入例(PDF:69KB)

辞退届出書(ワード:24KB)

辞退届出書・記入例(PDF:98KB)

指定施術者・助産師の届出様式

【指定施術者・助産師 各様式】

申請・届出様式

記入例

申請書(ワード:33KB)

誓約書(エクセル:20KB)

協定書(ワード:19KB)

 ※免許証の写し

申請書・記入例(PDF:116KB)
誓約書・記入例(PDF:164KB)            

協定書・記入例(PDF:164KB)

変更届出書(ワード:20KB)

変更届出書・記入例(PDF:85KB)

廃止届出書(ワード:23KB)

廃止届出書・記入例(PDF:74KB)

休止届出書(ワード:22KB)

休止届出書・記入例(PDF:66KB)

再開届出書(ワード:23KB)

再開届出書・記入例(PDF:64KB)

処分届出書(ワード:22KB)

処分届出書・記入例(PDF:64KB)

辞退届出書(ワード:24KB)

辞退届出書・記入例(PDF:94KB)

※はり師・きゅう師につきましても、平成26年7月1日以降、柔道整復師及びあん摩・マッサージ指圧師と同様の手続きとなりました。

※協定書については2部提出が必要になります。
1部は埼玉県が所持し、もう一部は指定通知書とともに施術者あて送付いたします。忘れずにお願いします。
なお、埼玉県柔道整復師会、埼玉県鍼灸マッサージ師会及び埼玉県鍼灸師会に所属している施術者の方につきましては、県と各団体との間で協定を締結しているため、協定書を送付していただく必要はございません。

 

 

お問い合わせ

福祉部 社会福祉課 医療保護・生活困窮者支援担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎4階

ファックス:048-830-4782

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