化学物質管理促進法様式集

化学物質管理促進法に基づく排出量等の届出に用いる各種様式を提供します。

※令和3年度の届出から各種様式が変更になります。(押印が不要になりました)
なお、押印欄が印字されている旧様式も使用することができます。その場合でも押印は不要です。

排出量等の届出様式

化学物質管理促進法に基づく排出量等の届出を書面で行う場合の様式です。

排出量等の届出様式
代理人なし	代理人あり
排出量等届出書（ワード：163KB）	排出量等届出書・代理人有（ワード：87KB）
排出量等届出書（PDF：181KB）	排出量等届出書・代理人有（PDF：182KB）

磁気ディスク提出票

化学物質管理促進法に基づく排出量等の届出を磁気ディスクで行う場合、届出ファイルを記録した磁気ディスクに添付していただく書面の様式です。

磁気ディスク提出票

電子情報処理組織使用届出書

化学物質管理促進法に基づく排出量等の届出を電子届出で行う場合、初めて電子届出を行う年度に限り提出していただく書面（電子情報処理組織使用届出書）の様式です。

詳細については、埼玉県/電子情報処理組織使用届出書のページをご覧ください。

電子情報処理組織使用届出書（事前届出）のご案内

変更届出書

届け出た後、その届出内容に変更（追加・修正・削除等）が生じた場合、「変更届出」を提出してください。
「変更届出」は、変更箇所及び変更理由を示す書面（変更届出書）を添付した上、新たな内容の届出を行うことにより完了します。
ただし、電子届出により届け出た場合は、別途「電子届出システム」にログインして必要な処理を行ってください。
また、変更届出の詳細については、「PRTR届出の手引き」をご覧ください。

変更届出書

（参考）経済産業省・環境省「PRTR届出の手引き」

取下げ願い

届け出た後、その届出を取り下げる必要が生じた場合、「取下げ願い」を提出してください。
ただし、電子届出により届け出た場合は、別途「電子届出システム」にログインして必要な処理を行ってください。

取下げ願い