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掲載日:2017年7月28日

彩の国ロードサポート様式集

彩の国ロードサポート制度で使用する各種様式です。

1 新規登録時に必要な書類

新規申請書類の書式一覧

書式名

WORD版

PDF版

彩の国ロードサポート団体認定申込書

様式1(ワード:35KB)

様式1(PDF:11KB)

団体員名簿(※1)

参考1-1(ワード:35KB)

参考1-1(PDF:4KB)

活動箇所案内図(※2)

参考1-2(ワード:28KB)

参考1-2(PDF:4KB)

活動計画書

様式4(ワード:36KB)

様式4(PDF:5KB)

※1 名簿については団体名、代表者名、連絡先の担当者・住所・電話番号の記載は必須です。
その他の会員の名簿として必要となる個人情報は、氏名のみです。既存の名簿を提出される場合も個人情報が見えない形で提出願います。

※2 図面の作成にあたっては清掃活動場所が明確になるよう事前に県土整備事務所に御相談ください。

2 随時、必要となる書類

活動内容の変更、報告時の書式一覧

書式名

WORD版

PDF版

活動報告書(※3)

様式5(ワード:31KB)

様式5(PDF:5KB)

事故発生報告書

様式6(ワード:34KB)

様式6(PDF:101KB)

確認書変更・解除届

様式7(ワード:27KB)

様式7(PDF:4KB)

※3 活動報告書の提出は、ボランティア保険を適用するにあたって毎年度必要です。提出がない場合は、活動中の事故等について保険の適用ができないため、活動団体としての認定を解除させていただく場合があります。必ず前年度3月31日までの活動を4月10日までに県土整備事務所に提出してください。(4月10日が土日祝日の場合はその前日までに提出してください。)

3 その他の様式

確認書、団体認定書の書式(参考)

書式名

WORD版

PDF版

彩の国ロードサポート制度に関する確認書

様式2(ワード:30KB)

様式2(PDF:7KB)

彩の国ロードサポート団体認定書

様式3(ワード:25KB)

様式3(PDF:3KB)

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お問い合わせ

県土整備部 道路環境課  

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 第二庁舎2階

電話:048-830-5095

ファックス:048-830-1942

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