Myナビ 彩の国 開く

Myナビ 彩の国

総合トップ

県民向けトップ

事業者向けトップ

テーマ・目的別メニュー

  • 彩の国の安心・安全 危機管理・防災

ドラッグ&ドロップで順番の並び変えが可能です

ここから本文です。

 

掲載日:2020年8月7日

彩の国ロードサポート様式集

彩の国ロードサポート制度で使用する各種様式です。

1 新規登録時に必要な書類

新規申請書類の書式一覧

書式名

WORD版

PDF版

彩の国ロードサポート団体認定申込書

様式1(ワード:34KB)

様式1(PDF:65KB)

団体員名簿(※1)

参考1-1(ワード:36KB)

参考1-1(PDF:43KB)

活動箇所案内図(※2)

参考1-2(ワード:29KB)

参考1-2(PDF:38KB)

※1 名簿については団体名、代表者名、連絡先の担当者・住所・電話番号の記載は必須です。
その他の会員の名簿として必要となる個人情報は、氏名のみです。既存の名簿を提出される場合も個人情報が見えない形で提出願います。

※2 図面の作成にあたっては清掃活動場所が明確になるよう事前に県土整備事務所に御相談ください。

2 随時、必要となる書類

活動内容の変更、報告時の書式一覧

書式名

WORD版

PDF版

活動報告書(※3)

様式4(ワード:45KB)

様式4(PDF:56KB)

事故発生報告書

様式5(ワード:35KB)

様式5(PDF:54KB)

認定内容変更・解除届

様式6(ワード:30KB)

様式6(PDF:41KB)

※3 活動報告書の提出は、ボランティア保険を適用するにあたって毎年度必要です。提出がない場合は、認定を解除させていただく場合があります。必ず前年度3月31日までの活動を4月10日までに県土整備事務所に提出してください。(4月10日が土日祝日の場合はその前日までに提出してください。)

 なお、活動報告書につきましては、毎年3月頃に県道路環境課から、様式と返信用封筒を送付いたしますので、そちらをご覧の上、返信用封筒に記載された県土整備事務所に送付ください。このほか、FAXや電子メールによる送付も可能です。(FAX:048-830-1942 mail:a5090-06@pref.saitama.lg.jp)

3 その他の様式

確認書、団体認定書の書式(参考)

書式名

WORD版

PDF版

彩の国ロードサポート制度に関する確認書

様式2(ワード:30KB)

様式2(PDF:113KB)

彩の国ロードサポート団体認定書

様式3(ワード:24KB)

様式3(PDF:42KB)

活動報告書の提出依頼書(1~2年目用) 様式7(ワード:25KB) 様式7(PDF:51KB)
活動報告書の提出依頼書(3年目用) 様式8(ワード:26KB) 様式8(PDF:55KB)
解除通知書 様式9(ワード:25KB) 様式9(PDF:39KB)

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

県土整備部 道路環境課  

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 第二庁舎2階

ファックス:048-830-1942

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?