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掲載日：2019年5月20日
令和元年度実地指導監査用自主点検表（高齢者福祉施設）
実地指導監査用自主点検表（高齢者福祉施設用）（令和元年度）
令和元年度の実地指導監査用の自主点検表（高齢者福祉施設用）は、以下のとおりです。監査通知で指定したものをダウンロードしてご使用ください。
なお、ご不明の点は、高齢施設担当（048-830-3446）までお電話ください。
WORD/EXCELファイルとPDFファイルの2種類を掲載しているものは、内容は同じです。利用しやすいファイルを利用してください。
実地指導監査用自主点検表（高齢者福祉施設用）
- 各施設共通の自主点検表
- 自主点検表1（対象：法人本部がある施設） ※ 別紙1・2・3についても作成してください。
法人全般・運営及び財務（ワード：256KB） 法人全般・運営及び財務（PDF：1,508KB）
※別紙1（エクセル：99KB） 別紙1（PDF：368KB）
※別紙2（エクセル：24KB） 別紙2（PDF：198KB）
- 自主点検表2 ※ 別紙1～5についても作成してください。
運営管理（エクセル：99KB） 運営管理（PDF：590KB）
※別紙5（エクセル：13KB） 別紙5（PDF：108KB）
自主点検表3（対象：法人本部がない施設） ※ 別紙1・2についても作成してください。
施設財務（エクセル：112KB） 施設財務（PDF：459KB）
- 施設種別毎の自主点検表
※別紙1（エクセル：48KB） 別紙1（PDF：184KB）
※別紙2（エクセル：69KB） 別紙2（PDF：204KB）
- 自主点検表6
- 自主点検表7
軽費老人ホームA型（処遇）（ワード：203KB）
- 自主点検表8
- 自主点検表9 ※別紙についても作成してください。
- 自主点検表10
ケアハウス等に併設の特定入居者生活介護（エクセル：390KB）
ケアハウス等に併設の特定入居者生活介護（PDF：1,122KB）
※別紙 職員総括表（ 養護老人ホーム（一般型用））（エクセル：26KB）
※別紙 職員総括表（ 養護老人ホーム（一般型用））（PDF：84KB）
3. 提出資料の様式
- (1) 役員名簿（ワード：63KB） 役員名簿（PDF：144KB）
- (2) 評議員名簿（ワード：67KB） 評議員名簿（PDF：88KB）
- (3) 職員名簿（エクセル：26KB） 職員名簿（PDF：71KB）
- (4) 身体拘束を実施している利用者の名簿（エクセル：25KB）
身体拘束を実施している利用者の名簿（PDF：100KB） - (5) 直接処遇職員配置常勤換算表（エクセル：59KB）
直接処遇職員配置常勤換算表（PDF：126KB）
その他提出していただく書類は指導監査通知に記載してありますので、ご確認ください。
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