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掲載日:2023年8月31日

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令和5年度運営指導監査用自主点検表・事前提出資料様式(介護保険施設)

  運営指導用自主点検表・事前提出資料様式(介護保険施設用 令和5年度版)

  令和5年度の介護保険施設用自主点検表等は、以下のファイルをダウンロードしてご使用ください。

  なお、どの自主点検表を用いるかご不明の場合は、介護保険施設担当までお電話ください。

自主点検表

※自主点検表と併せて(別紙)及び様式1~5も作成・提出してください。

(1) 介護老人保健施設(エクセル:819KB)(別ウィンドウで開きます)(別紙)職員総括表(エクセル:56KB)

(2) 介護療養型医療施設(エクセル:374KB)(別ウィンドウで開きます)(別紙)職員総括表(エクセル:294KB)

(3) 介護医療院(職員総括表も含まれています。)(エクセル:450KB)(別ウィンドウで開きます)

(4) 特定施設入居者生活介護(エクセル:667KB)(別ウィンドウで開きます)(別紙)職員総括表(エクセル:51KB)(別紙)財務の状況(エクセル:16KB)

(5) 併設型通所リハビリテーション(エクセル:488KB)(別ウィンドウで開きます)

(6) 併設型短期入所療養介護(介護老人保健施設)(エクセル:141KB)(別ウィンドウで開きます)

(7) 併設型短期入所療養介護(介護療養型医療施設 療養病床を有する)(作成中)

     併設型短期入所療養介護(介護療養型医療施設 認知症病棟を有する)(作成中)

(8) 併設型短期入所療養介護(介護医療院)(エクセル:168KB)(別ウィンドウで開きます)

(9) 併設型短期入所生活介護(エクセル:255KB)(別ウィンドウで開きます)

(10) 併設型通所介護(エクセル:218KB)(別ウィンドウで開きます)

事前提出資料様式

1 施設職員名簿(様式1)
 (1) 介護老人保健施設(エクセル:27KB)

 (2) 介護療養型医療施設(エクセル:25KB)

 (3) 特定施設入居者生活介護(エクセル:27KB)

 (4) 併設型通所リハビリテーション(エクセル:24KB)

 (5) 併設型短期入所生活介護(エクセル:25KB)

 (6) 併設型通所介護(エクセル:24KB)

 (7) 介護医療院(エクセル:25KB)

2 施設勤務割表(様式2)
 (1) 介護老人保健施設(エクセル:41KB)

 (2) 介護療養型医療施設(エクセル:35KB)

 (3) 特定施設入居者生活介護(エクセル:35KB)

 (4) 併設型通所リハビリテーション(エクセル:39KB)

 (5) 併設型短期入所生活介護(エクセル:35KB) 

 (6) 併設型通所介護(エクセル:38KB)

 (7) 介護医療院(エクセル:35KB)

3 身体拘束を実施している利用者の名簿(エクセル:35KB)(様式3)

4 様式1~3の記入方法について
 (1) 介護老人保健施設(ワード:26KB)

 (2) 介護療養型医療施設(ワード:25KB)

 (3) 特定施設入居者生活介護(ワード:22KB)

 (4) 介護医療院(ワード:25KB)

新たな人材確保と定着支援の取組等について(エクセル:17KB)(様式4)

6 事業概要(様式5)

 (1)介護老人保健施設(医療法人等)(エクセル:183KB) 記入要領(ワード:116KB)

 (2)介護老人保健施設(社会福祉法人)(エクセル:107KB) 記入要領(ワード:110KB)

 (3)特定施設入居者生活介護(エクセル:65KB) 記入要領(ワード:103KB)

 (4)介護療養型医療施設(エクセル:99KB) 記入要領(ワード:127KB)

 (5)介護医療院(エクセル:119KB) 記入要領(ワード:126KB)

上記自主点検表等に係るお問合せ先

福祉監査課 介護保険施設担当 ; 電話:048-830-3239(直通)

お問い合わせ

福祉部 福祉監査課 介護保険施設・介護事業担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 職員会館3階

ファックス:048-830-4788

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