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掲載日:2020年5月15日

令和2年度実地指導監査用自主点検表・事前提出資料様式(介護保険施設)

  実地指導用自主点検表・事前提出資料様式(介護保険施設用 令和2年度版)

  令和2年度の介護保険施設用自主点検表等は、以下のファイルをダウンロードしてご使用ください。

  なお、どの自主点検表を用いるかご不明の場合は、介護保険施設担当までお電話ください。

自主点検表

※自主点検表と併せて(別紙)様式1~5も作成・提出してください。

(1-1) 介護老人保健施設(ユニット型でない)(エクセル:639KB)(別紙)職員総括表(エクセル:60KB)

(1-2) 介護老人保健施設(ユニット型)(エクセル:184KB)(別紙)職員総括表(エクセル:60KB)

(1-3) 介護老人保健施設(一部ユニット型)(エクセル:400KB)(別紙)職員総括表(エクセル:60KB)

(1-1~1-3共通)  死亡退所者リスト(エクセル:28KB)

(2) 介護療養型医療施設   表紙(ワード:27KB)、 本文(エクセル:335KB)(別紙)職員総括表(PDF:101KB)

(3) 介護医療院 表紙(ワード:33KB)、   本文(職員総括表も含まれています。)(エクセル:394KB)

(4) 特定施設入居者生活介護(エクセル:414KB)(別紙)職員総括表(エクセル:62KB)(別紙)財務の状況(エクセル:15KB)

(5) 併設型通所リハビリテーション(エクセル:435KB)

(6) 併設型短期入所療養介護(介護老人保健施設)(エクセル:293KB)

(7) 併設型短期入所療養介護(介護療養型医療施設 療養病床を有する)  表紙(ワード:29KB)、 

                                                                                          本文(エクセル:145KB)

     併設型短期入所療養介護(介護療養型医療施設 認知症病棟を有する)表紙(ワード:29KB)

                                                                                              本文(エクセル:130KB)

(8) 併設型短期入所療養介護(介護医療院) 表紙(ワード:29KB)、 本文(エクセル:160KB)

(9) 併設型短期入所生活介護(エクセル:494KB)

(10) 併設型通所介護(エクセル:350KB)

 ※介護老人保健施設(1-2) ユニット型、(1-3)一部ユニット型の「第7 介護給付費の算定及び取扱い」は、

 (1-1)ユニット型でないを参照

事前提出資料様式

1 施設職員名簿(様式1)
 (1) 介護老人保健施設(エクセル:27KB)

 (2) 介護療養型医療施設(エクセル:27KB)

 (3) 特定施設入居者生活介護(エクセル:27KB)

 (4) 併設型通所リハビリテーション(エクセル:27KB)

 (5) 併設型短期入所生活介護(エクセル:27KB)

 (6) 併設型通所介護(エクセル:27KB)

 (7) 介護医療院(エクセル:27KB)

2 施設勤務割表(様式2)
 (1) 介護老人保健施設(エクセル:35KB)

 (2) 介護療養型医療施設(エクセル:35KB)

 (3) 特定施設入居者生活介護(エクセル:35KB)

 (4) 併設型通所リハビリテーション(エクセル:33KB)

 (5) 併設型短期入所生活介護(エクセル:35KB) 

 (6) 併設型通所介護(エクセル:32KB)

 (7) 介護医療院(エクセル:29KB)

3 身体拘束を実施している利用者の名簿(エクセル:30KB)(様式3)

4 様式1~3の記入方法について
 (1) 介護老人保健施設(PDF:217KB)

 (2) 介護療養型医療施設(PDF:241KB)

 (3) 特定施設入居者生活介護(PDF:193KB)

 (4) 介護医療院(PDF:240KB)

働きやすい職場環境の整備(ワード:19KB)(様式4)

業務の効率化(ワード:25KB)(様式5)

上記自主点検表等に係るお問合せ先

福祉監査課 介護保険施設担当 ; 電話:048-830-3239(直通)

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お問い合わせ

福祉部 福祉監査課 介護保険施設・介護事業担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 職員会館3階

ファックス:048-830-4788

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