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掲載日:2019年7月1日

揚水施設に関する各種様式

こちらのページでは埼玉県生活環境保全条例の様式をダウンロードすることが出来ます。

提出部数は2部です。控えが必要な場合はもう1部用意してください。

届出井戸の様式

新規届出(様式40,34,35,36)

以下の様式を全て提出してください。

様式名称

ダウンロード

地下水採取届出書(様式第40号)

PDF:150KB

ワード:20KB

揚水施設の構造図(様式第34号)

PDF:125KB

ワード:16KB

揚水施設設置(変更)計画書(様式第35号)

PDF:114KB

ワード:16KB

揚水施設使用計画(状況説明)書(様式第36号)

 PDF:148KB

ワード:17KB

変更届出等(様式39,41,44,45)

様式名称

ダウンロード

氏名等変更届出書(様式第39号)

PDF:132KB

ワード:19KB

揚水施設構造変更届出書(様式第41号)

PDF:123KB

ワード:19KB

揚水施設使用承継届出書(様式第44号)

PDF:102KB

ワード:18KB

揚水施設廃止等届出書(様式第45号)

PDF:104KB

ワード:18KB

許可井戸の様式

新規許可申請(様式33,34,35,36)

以下の様式を全て提出してください。

様式名称

ダウンロード

地下水採取許可申請書(様式第33号)

PDF:156KB

ワード:21KB

揚水施設の構造図(様式第34号)

PDF:125KB

ワード:16KB

揚水施設設置(変更)計画書(様式第35号)

PDF:114KB

ワード:16KB

揚水施設使用計画(状況説明)書(様式第36号)

PDF:148KB

ワード:17KB

許可井戸における変更届出等(様式37,39,44,45)

様式名称

ダウンロード

揚水施設使用等届出書(様式第37号)

PDF:161KB

ワード:22KB

氏名等変更届出書(様式第39号)

PDF:132KB

ワード:19KB

揚水施設使用承継届出書(様式第44号)

PDF:102KB

ワード:18KB

揚水施設廃止等届出書(様式第45号)

PDF:104KB

ワード:18KB

許可井戸における変更許可(様式38)

様式名称

ダウンロード

地下水採取変更許可申請書(様式第38号)

PDF:131KB 

ワード:19KB

 地下水採取量報告について

 地下水採取量報告についてはこちらをご覧ください。

地盤沈下緊急時の措置実施計画書について

 地盤沈下注意報等が発令された場合に提出する計画書については、こちらをご覧ください。

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お問い合わせ

環境部 水環境課 土壌・地盤環境担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 第三庁舎1階

ファックス:048-830-4773

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