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専用部分の床面積 （㎡） 15 ２．共同利用設備等 （１）共同利用設備設備等整備箇所数想定利用戸数 （戸） 居間1 21 食堂1 21 注１）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。 （２）消防用設備・その他設備消化器■あり□なし自動火災報知設備■

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市中央3丁目28番地2 電話番号常駐する場所 ■ 17 ２．食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ） ■□ ） ） ■食堂■各居住部分□） ■□） □■□） ■□□） 約円内訳朝食円昼食669円夕食669円 ※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を

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報先事務室・宿直室通報先から住宅までの到着予定時間部屋に午後9時・午前0時・午前3時の3回訪問、食事提供時は食堂にて6 サービス提供の対価（概算額） 月額前払金の算定方法 25,000 前払金毎日１回以上の状況把握サービスの提供

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ること。 ２．共同利用設備等 （１）共同利用設備設備等整備箇所数想定利用戸数 （戸） 浴室・脱衣室3 30 台所1 30 食堂兼居間1 30 洗濯室1 30 便所1 30 注１）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。 （２）消防用設備・その他設備消化

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する法人等の別サービスを提供する者の人数 21 ２．食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ） □■ 104-0045） ） □食堂■各居住部分□） ■□） □■□） □□■） 約円内訳朝食円昼食620円夕食620円 ※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/249728/s120006r5j.pdf種別：pdf サイズ：1316.918KB

こと。 ２．共同利用設備等 （１）共同利用設備設備等整備箇所数想定利用戸数 （戸） 浴室2 10 脱衣所2 10 LD（居間、食堂）1 10 トイレ1 10 注１）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。 （２）消防用設備・その他設備消化器■あり□なし自動

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備を含め全ての欄に○を記載すること。 ２．共同利用設備等 （１）共同利用設備設備等整備箇所数想定利用戸数 （戸） 食堂兼談話室3 30 浴室3 30 脱衣室3 30 洗濯室3 30 物入3 30 便所3 30 注１）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載す

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。 ２．共同利用設備等 （１）共同利用設備設備等整備箇所数想定利用戸数 （戸） 便所1ヶ所20戸共同浴室２ヶ所20戸食堂1ヶ所20戸脱衣・洗濯室１ヶ所20戸注１）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。 （２）消防用設備・その他

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ては主たる事務所の所在地） (郵便番号 16 備考 17 ２．食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ） ■□ ） ） ■食堂■各居住部分□） ■□） □□■） □■□） □応相談 ■対応なし ■応相談 □対応なし約円内訳朝食円昼食690円夕食690円 ※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、

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記載すること。 ２．共同利用設備等 （１）共同利用設備設備等整備箇所数想定利用戸数 （戸） 浴室2 30 浴室1 30 食堂2 30 台所1 30 トイレ2 30 洗濯室1 30 注１）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。 （２）消防用設備・その他設備

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/249728/s120017r5j.pdf種別：pdf サイズ：1288.232KB