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の提供サービスの内容（該当する場合のみ） （法人にあっては本業務に係る事業所の所在地） 食事提供を行う場所 食堂 各居住部分 その他（ 提供方法 内容 ３食 入居者が選択 次の食事は提供しない（ 調理等 厨房で調理 配食サービスを利用 入居

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のは、今回の調査の対象外とします。 なお、①指定通所介護事業所等の設備を利用しない場合や、②例えば、隣接する建物の食堂などの一部設備を共用するが、宿泊に関しては指定通所介護事業所等以外で実施する場合は、宿泊サービスの届出

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置を備えること。） 指針５（７） 指針５（９） 三・四 □ ３サービス内容に応じ、次の共同利用の設備を設けていますか。 □食堂 □医務室（診療所の構造設備の基準による）又は健康管理室 □看護・介護職員室 □機能訓練室（専用室を確保する場合に限らず、機能訓練

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有料老人ホーム定員45名、特定施設入所者生活介護申請予定、介護職員体制2.5：１） ③各フロアの概要・居室面積（例：１階：食堂、浴室、機能訓練室、事務室、２ 階：介護居室25室（全室個室20㎡）３階：介護居室20室（全室個室20㎡）等） （オ）運営形態に関する事項例

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浴室における介護浴槽 ヶ所 チェアー浴 ヶ所 リフト浴 ヶ所 ストレッチャー浴 ヶ所 その他（） ヶ所 食堂 １あり２なし 入居者や家族が利用できる調理設備 １あり２なし エレベーター １あり（車椅子対応） ２あり（ストレッチャー対応） ３あり（上

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日時：令和５年９月２０日（水）１０時から （１０分前に入室すること） ②入札場所：社会福祉法人武蔵会ケアハウス武蔵台２階食堂 ③入札方法：入札書を封筒に入れ厳封の上、入札箱に投函 ④開札：入札後即開札 ７．入札にあたっての注意事項 （１）代理人をし

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象利用者の情報氏名（年齢）性別要介護度 ３事故の状況及び対応等発生日時平成年月日（曜日）時分発生場所 （例：居室、食堂、廊下など） 事故の種別 （例：骨折、誤嚥、感染症、職員の不祥事など） 報告時の対象利用者の状況 □バイタルサイン等の変化の観

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の情報氏名年齢性別要介護度 ３事故の状況及び対応等発生日時令和年月日（曜日）時分発生場所 ☐居室（療養室）☐廊下☐食堂（共同生活室）☐機能訓練室 ☐浴室☐トイレ☐その他（）☐不明事故の種別 ☐転倒☐転落☐窒息☐感染症の発生☐異食☐誤薬・落薬 ☐離設☐交通事故☐虐

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の情報氏名年齢性別要介護度 ３事故の状況及び対応等発生日時令和年月日（曜日）時分発生場所 ☐居室（療養室）☐廊下☐食堂（共同生活室）☐機能訓練室 ☐浴室☐トイレ☐その他（）☐不明事故の種別 ☐転倒☐転落☐窒息☐感染症の発生☐異食☐誤薬・落薬 ☐離設☐交通事故☐虐

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護5自立 ☐☐☐☐☐☐☐ ⅠⅡaⅡbⅢaⅢbⅣM 発生日時西暦2024年3月2日10時45分頃（24時間表記） ☑居室（個室）☐居室（多床室）☐トイレ☐廊下 ☐食堂等共用部☐浴室・脱衣室☐機能訓練室☐施設敷地内の建物外 ☐敷地外☐ ☐転倒☐異食☐不明 ☐転落☐誤薬、与薬もれ等☐その他（感染症（インフルエン

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