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内容指定申請書（第１号様式）□記載誤りや不整合がないことを確認 （名称・所在地・代表者・管理者・電話番号・FAX番号・登記事項証明書・添付書類など） □病院・診療所・介護老人保健施設・介護医療院の別 □郵便番号の間違い注意指定に係る記載事項（付表

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken07_tu-riha0303_2.pdf種別：pdf サイズ：179.524KB

容指定申請書（第１号様式） □記載誤りや不整合がないことを確認 （名称・所在地・代表者・管理者・電話番号・FAX番号・登記事項証明書・添付書類など） □空床利用型・併設型・単独型の別 □郵便番号の間違い注意指定に係る記載事項（付表８－１～３） 設備・備品等

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken08_tanki-nyusyo0303_2.pdf種別：pdf サイズ：178.705KB

内容指定申請書（第１号様式）□記載誤りや不整合がないことを確認 （名称・所在地・代表者・管理者・電話番号・FAX番号・登記事項証明書・添付書類など） □郵便番号の間違い注意指定に係る記載事項（付表９） 商業登記事項証明書（直近３か月以内の原本）□

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken09_tanki-ryouyou0303_2.pdf種別：pdf サイズ：160.652KB

容指定申請書（第１号様式） □記載誤りや不整合がないことを確認 （名称・所在地・代表者・管理者・電話番号・FAX番号・登記事項証明書・添付書類など） □郵便番号の間違い注意指定に係る記載事項（付表１０） 土地・建物が賃貸にあってはその契約書の写し□

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken10_tokutei0303_2.pdf種別：pdf サイズ：183.836KB

内容指定申請書（第１号様式）□記載誤りや不整合がないことを確認 （名称・所在地・代表者・管理者・電話番号・FAX番号・登記事項証明書・添付書類など） □利用者の推定数 □郵便番号の間違い注意指定に係る記載事項（付表１１） 商業登記事項証明書（直近３

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken11_hukusiyo-gu0303.pdf種別：pdf サイズ：162.012KB

か □賃貸目的が居住用ではない（介護事業での使用が認められている） □法人所有の場合は所有が分かるもの（登記事項証明書の写し、納税通知書など） （点検を受ける前に）今後の制度改正の状況に十分注意し、県より補正依頼があった場合は

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken12_hanbai0303.pdf種別：pdf サイズ：156.442KB

内容指定申請書（第１号様式）□記載誤りや不整合がないことを確認 （名称・所在地・代表者・管理者・電話番号・FAX番号・登記事項証明書・添付書類など） □郵便番号の間違い注意指定に係る記載事項（付表１３） 商業登記事項証明書（直近３か月以内の原本） □

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken13_tokuyou0303_2.pdf種別：pdf サイズ：171.413KB

意し、県より補正依頼があった場合は迅速に対応しますか。 （はい・いいえ） 指定に係る記載事項（付表１４） 商業登記事項証明書（直近３か月以内の原本） □現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書 □目的の中に「介護老人保健施設○○設置運営」等の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken14_rouken0303_2.pdf種別：pdf サイズ：182.44KB

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （別紙２） 商業登記事項証明書（直近３か月以内の原本） □現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書 □目的の中に「介護医療院○○設置運営」等の適切な文言があるか介護サ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken15_iryoin0303_2.pdf種別：pdf サイズ：187.063KB

業の開始の予定年月日三当該申請に係る事業の開始の予定年月日× 四申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等四申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ○ 五事業所の平面図五事業所の平

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19916/629sasikae.pdf種別：pdf サイズ：710.489KB