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申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにそ の代表者の氏名 生年月日、住所及び職名 ウ申請者の登記事項証明書又は条例等（当該特定福 祉用具販売事業に関するものに限る） エ事業所の平面図及び設備の概要 オ事業所の管理者

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イ申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにそ の代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 ウ申請者の登記事項証明書又は条例等（当該福祉用 具貸与事業に関するものに限る。） エ事業所の平面図及び設備の概要 オ事業所の管理者の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/49261/r704_fukushiyogutaiyo.xlsx種別：エクセル サイズ：131.52KB

人以外の者の開設する病院又は 診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日、住 所及び職名） ウ申請者の登記事項証明書又は条例等（当該申請に 係る事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療 所であるときを除く。また、当該訪問看

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在地 申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 申請者の登記事項証明書又は条例等（当該訪問入浴介護事業に関するものに限る。） 事業所の平面図並びに設備及び備品の概要 事業所の管

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人以外の者の開設する病院又は 診療所であるときは開設者の氏名、生年月日、住所 及び職名） ウ申請者の登記事項証明書又は条例等（当該申請に 係る事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療 所であるときを除く。また、当該訪問リ

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る事務所の所在地並びにそ の代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 第131条第1項 第8号 ウ申請者の登記事項証明書又は条例等（短期入所生 活介護事業に関するものに限る） エ建物の構造概要及び平面図（当該事業を併設事業 所におい

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イ申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにそ の代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 ウ申請者の登記事項証明書又は条例等（通所介護 事業に関するものに限る。) エ事業所（当該事業所の所在地以外の場所に事業の 一部を行う施

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イ申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにそ の代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 ウ申請者の登記事項証明書又は条例等（当該訪問介 護事業に関するものに限る。） エ事業所の平面図 オ事業所の管理者及びサービス提供責任

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事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 施行規則第131条 準用（第120条) 申請者の登記事項証明書又は条例等（当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く） 事業所の書別（病

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（登録特定行為事業者）登録適合書類」（第１号様式４） (4)申請者が法人である場合は、その定款又は寄付行為及び登記事項証明書 (5)申請者が個人である場合は、その住民票の写し ２前項の規定により登録を申請した者が、法第４８条の５第

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