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キーワード “送金希望” に対する結果 “59”件1ページ目
費用の受領委任」上段に医療機関名、請求者名を記入・押印 □「1補償費用の受領委任」下段に医療機関名等を記入・押印 □「送金希望の場合」の口座名等に、医療機関の口座情報をもれなく記載 □医療機関記載面(裏面)について、医療点数や処置の内容
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/137019/ryouyoucheckh310104.pdf種別:pdf サイズ:273.085KB
費用の受領委任」上段に医療機関名、請求者名を記入・押印 □「1補償費用の受領委任」下段に医療機関名等を記入・押印 □「送金希望の場合」の口座名等に、医療機関の口座情報をもれなく記載 □医療機関記載面(裏面)について、医療点数や処置の内容
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/137789/ryouyoucheckh310104.pdf種別:pdf サイズ:273.085KB
6上記以外の療養費内訳別紙請求書又は領収書枚のとおり円 7療養補償請求金額3~6の合計額円 75 8 送金希望の場合口座振替振込先金融機関名銀行支店信用金庫支店農業協同組合支所 ※ 受理年月日 □普通預金□当座預金 ※ 決定年月日
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195991/030322_g5-2.pdf種別:pdf サイズ:7551.906KB
まれない療養に必要な治療材料の名称、数量及び費用を記入し、併せてその領収書及び明細書を添付すること。 6「9送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金を希望する場合は、送金先金融機関名等の口座登録情報を記入する必要
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/07_y6_1_a.pdf種別:pdf サイズ:172.239KB
費 7 上記以外の療養費 (3~6以外) 8 療養補償請求金額 (3~7の合計額) 9 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 法人機関又は役職の名称(
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/07_y6_1_a.xlsx種別:エクセル サイズ:28.963KB
いことが明らかに認められるときは、この請求書において重ねて医師の証明を求め、記入する必要はないこと。 8「8送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金を希望する場合は、送金先金融機関名等の口座登録情報を記入する必要
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/11_y7_1_a.pdf種別:pdf サイズ:250.984KB
医 継続中 上記のとおりであることを証明します。 医療機関の 医師の氏名 8 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 (本請求(申請)書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。) 任意の口座を指定す
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/11_y7_1_a.xlsx種別:エクセル サイズ:38.889KB
とおりであることを証明します。 医療機関の 医師の氏名 〔注意事項〕裏面参照。 8 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 (本請求(申請)書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。) 任意の口座を指定
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/13_y8_a.xlsx種別:エクセル サイズ:36.589KB
ことが明らかに認められるときは、この請求書において重ねて医師の証明を求めて、記入する必要はないこと。 9「8送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金を希望する場合は、送金先金融機関名等の口座登録情報を記入する必要
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/13_y8_b.pdf種別:pdf サイズ:168.371KB
7 障害特別支給金障害特別援護金申請金額等 5障害補償年金請求金額 (平均給与額)(日数) 円×× (A)円×× 送金希望口座等金融機関名本支店等名普通当座口座番号口座名義人 =円 365 障害特別給付金申請金額 8 障害特別給付金申請金額の計
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/14_y9_a.pdf種別:pdf サイズ:210.193KB