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） 住所 措置年月日 年月日 病名 １主たる精神障害 ICDカテゴリー（） ２従たる精神障害 ICDカテゴリー（） ３身体合併症 入院以降の病状又は状態像の経過 措置症状消退と関連して記載すること。 措置症状の消退を認めた精神保健指定医氏名 署

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/yoshiki12_hyouzi_20210701.doc種別：ワード サイズ：68.5KB

条による 移送の有無 有・無 病名 1主たる精神障害 ICDカテゴリー（） ２従たる精神障害 ICDカテゴリー（） ３身体合併症 応急入院の必要性 患者自身の病気に対する理解の程度を含め、任意入院が行われる状態にないと判断した理由について記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/yoshiki19_20210701.doc種別：ワード サイズ：38KB

条による 移送の有無 有・無 病名 1主たる精神障害 ICDカテゴリー（） ２従たる精神障害 ICDカテゴリー（） ３身体合併症 応急入院の必要性 患者自身の病気に対する理解の程度を含め、任意入院が行われる状態にないと判断した理由について記

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回の定期報告年月日平成年月日病名 1主たる精神障害 ICDカテゴリー( ) 2従たる精神障害 ICDカテゴリー( ) 3身体合併症生活歴及び現病歴推定発病年月、精神科受診歴等を記載すること。 (陳述者氏名続柄) 初回入院期間昭和・平成年月日～昭和・

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115957/290711_tuuti_betten2.pdf種別：pdf サイズ：277.726KB

対応するF00～F99、G40のいずれかを記載） (1)主たる精神障害統合失調症ICDコード(Ｆ20.1 ) (2)従たる精神障害ICDコード( ) (3)身体合併症身体障害者手帳（有・無、種別級） ②初診年月日主たる精神障害の初診年月日昭和・平成・令和63年10月20日診断書作成医

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115957/betten4-7.pdf種別：pdf サイズ：375.887KB

ドは、右の病名と対応するF00～F99、G40のいずれかを記載） (1)主たる精神障害ICDコード( ) (2)従たる精神障害ICDコード( ) (3)身体合併症身体障害者手帳（有・無、種別級） ②初診年月日主たる精神障害の初診年月日昭和・平成・令和年月日診断書作成医療機関

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115957/betten42.pdf種別：pdf サイズ：199.218KB

県○○課／△△市△△保健所フリガナ生年月日大正昭和年月日生平成令和（満歳） 氏名様 （男・女） 帰住先住所： 電話番号： 病名※ ●身体合併症がある場合は、その病名を併せて記載すること今回の入院年月日※令和年月日入院先病院※病院名：連絡先： 退院後の生活に

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115957/betten69.pdf種別：pdf サイズ：315.979KB

成令和（満歳） 氏名様 （男・女） 帰住先住所： 住居形態：家族同居独居グループホーム等その他（）不明電話番号： 病名※ ●身体合併症がある場合は、その病名を併せて記載すること今回の入院年月日※令和年月日退院後の生活に関する本人の希望※ 家族そ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115957/betten70.pdf種別：pdf サイズ：329.736KB

/医療機関未定）なし医療機関名：連絡先： 所在地： 転居後に必要なその他の医療等の支援 □保健所等による相談支援□身体合併症治療 □外来診療以外の精神科医療サービス（訪問看護、デイケア等、その他） □障害福祉サービス（） □介護サービス□その他（）

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正昭和年月日生平成（満歳）氏名様（男・女）帰住先住所：住居形態：家族同居独居グループホーム等その他（）不明電話番号：病名※●身体合併症がある場合は、その病名を併せて記載すること今回の入院年月日※平成年月日退院後の生活に関する本人

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115957/sankou3.docx種別：ワード サイズ：51.49KB