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年月日 退院年月日 年月日 病名 １主たる精神障害 ICDカテゴリー( ) ２従たる精神障害 ICDカテゴリー( ) ３身体合併症 退院後の処置 １入院継続（任意入院・措置入院・他科）２通院医療 ３転医４死亡５その他（） 退院後の帰住先 １自宅（ⅰ家族と同居、ⅱ単身）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/050331_18.doc種別：ワード サイズ：38KB

年月日 退院年月日 年月日 病名 １主たる精神障害 ICDカテゴリー( ) ２従たる精神障害 ICDカテゴリー( ) ３身体合併症 退院後の処置 １入院継続（任意入院・措置入院・他科）２通院医療 ３転医４死亡５その他（） 退院後の帰住先 １自宅（ⅰ家族と同居、ⅱ単身）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/050331_18_hyouzi.doc種別：ワード サイズ：62.5KB

名（男・女） 住所措置年月日年月日病名 １主たる精神障害 ＩＣＤカテゴリー（） ２従たる精神障害 ＩＣＤカテゴリー（） ３身体合併症入院以降の病状又は状態像の経過措置症状消退と関連して記載すること。 措置症状の消退を認めた精神保健指定医氏

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/20210701_taisyouhyou.pdf種別：pdf サイズ：618.212KB

34条による移送の有無 有・無 病名 １主たる精神障害 ICDカテゴリー（） ２従たる精神障害 ICDカテゴリー（） ３身体合併症 生活歴及び現病歴 推定発病年月、精神 科受診等を記載すること。 （特定医師の診察により入院した場合には特定医師の採っ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/r6_4_1_15_ihonyuuinntodoke.doc種別：ワード サイズ：53.5KB

34条による移送の有無 有・無 病名 １主たる精神障害 ICDカテゴリー（） ２従たる精神障害 ICDカテゴリー（） ３身体合併症 生活歴及び現病歴 推定発病年月、精神 科受診等を記載すること。 （特定医師の診察により入院した場合には特定医師の採っ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/r6_4_1_15_ihonyuuinntodoke_hyouzi.doc種別：ワード サイズ：110KB

成 令和 年月日 入院形態 病名 1主たる精神障害 ICDカテゴリー( ) 2従たる精神障害 ICDカテゴリー( ) 3身体合併症 生活歴及び現病歴 推定発病年月、精神科受診歴等を記載すること。 (陳述者氏名続柄) 初回入院期間 昭和・平成・令和年月日～昭和・平成・

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/r6_4_1_ninninyuunn_taiinnseigenn_kiroku.doc種別：ワード サイズ：57.5KB

） 住所 措置年月日 年月日 病名 １主たる精神障害 ICDカテゴリー（） ２従たる精神障害 ICDカテゴリー（） ３身体合併症 入院以降の病状又は状態像の経過 措置症状消退と関連して記載すること。 措置症状の消退を認めた精神保健指定医氏名 署

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/yoshiki12_20210701_2.doc種別：ワード サイズ：30.583KB

） 住所 措置年月日 年月日 病名 １主たる精神障害 ICDカテゴリー（） ２従たる精神障害 ICDカテゴリー（） ３身体合併症 入院以降の病状又は状態像の経過 措置症状消退と関連して記載すること。 措置症状の消退を認めた精神保健指定医氏名 署

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/yoshiki12_hyouzi_20210701.doc種別：ワード サイズ：68.5KB

条による 移送の有無 有・無 病名 1主たる精神障害 ICDカテゴリー（） ２従たる精神障害 ICDカテゴリー（） ３身体合併症 応急入院の必要性 患者自身の病気に対する理解の程度を含め、任意入院が行われる状態にないと判断した理由について記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/yoshiki19_20210701.doc種別：ワード サイズ：38KB

条による 移送の有無 有・無 病名 1主たる精神障害 ICDカテゴリー（） ２従たる精神障害 ICDカテゴリー（） ３身体合併症 応急入院の必要性 患者自身の病気に対する理解の程度を含め、任意入院が行われる状態にないと判断した理由について記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/yoshiki19_hyouzi_20210701.doc種別：ワード サイズ：68KB