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）額の合計が２５１,０００円以上である場合などで、自己負担上限月額が最高額（３０,０００円）になることを申請者が承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 ただし、被用者保険に加入かつ被保険者の市町村民税非課税の方

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r7kinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：5455.148KB

例---------------------１１ 支給認定申請に必要な書類一覧........................................................１１ 支給認定申請書の記入例.................................................................１２ 証明書類の注意事項........................................................................１４ 健康保険書類と課税証明書のフローチャート.......................................１７ 必要書類の添付省略可否のフローチャート..........................................１８ 収入状況申告書について..................................................................１９ 個人番号（マイナン

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r7sinnkisinnseinotebiki4.pdf種別：pdf サイズ：3072.835KB

医師国保、薬剤師国保、税理士国保など ①患者及び②患者と同じ健康保険に加入している方全員の市町村・県民税課税（非課税）証明書※２ 上記以外の健康保険全国健康保険協会、健康保険組合、共済組合などの被用者保険 【被保険者が市町村民税

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r7takenn.pdf種別：pdf サイズ：2417.512KB

１８歳未満の場合は保護者名） 患者 フリガナ 氏名 省略を希望する書類 □住民票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類 課税市町村 個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する 支給認定基準世帯員 一人目 フリガ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennmainannbatyousyo.docx種別：ワード サイズ：45.616KB

患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者フリガナ氏名省略を希望する書類 □住民票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類課税市町村個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する支給認定基準世帯員一人目

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennmainannbatyousyo.pdf種別：pdf サイズ：301.71KB

１８歳未満の場合は保護者名） 患者 フリガナ 氏名 省略を希望する書類 □住民票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類 課税市町村 個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する 支給認定基準世帯員 一人目 フリガ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennmainannbatyousyohenko.docx種別：ワード サイズ：45.616KB

患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者フリガナ氏名省略を希望する書類 □住民票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類課税市町村個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する支給認定基準世帯員一人目

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennmainannbatyousyohenko.pdf種別：pdf サイズ：301.71KB

明・大・昭・平・令 指定難病・小児慢性 年月日 （注）自己負担上限月額が最高額になることを申請者が承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 ただし、被用者保険に加入かつ被保険者の市町村民税非課税の方及び国民健

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennsinnkisinnseisyo-2.docx種別：ワード サイズ：64.799KB

年月日明・大・昭・平・令指定難病・小児慢性年月日 （注）自己負担上限月額が最高額になることを申請者が承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 ただし、被用者保険に加入かつ被保険者の市町村民税非課税の方及び

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennsinnkisinnseisyo-2.pdf種別：pdf サイズ：330.879KB

医師国保、薬剤師国保、税理士国保など ①患者及び②患者と同じ健康保険に加入している方全員の市町村・県民税課税（非課税）証明書※２ 上記以外の健康保険全国健康保険協会、健康保険組合、共済組合などの被用者保険 【被保険者が市町村民税

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195117/r7takenn.pdf種別：pdf サイズ：2417.512KB