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月9日明・大・昭・平・令指定難病・小児慢性年月日 （注）自己負担上限月額が最高額になることを申請者が承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 自己負担上限月額が最高額（３０,０００円）になることを承諾し、 市町村民税（所

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8sinseisyokisairei.pdf種別：pdf サイズ：775.207KB

医師国保、薬剤師国保、税理士国保など ①患者及び②患者と同じ健康保険に加入している方全員の市町村・県民税課税（非課税）証明書※２ 上記以外の健康保険全国健康保険協会、健康保険組合、共済組合などの被用者保険 【被保険者が市町村民税

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8takenn-1.pdf種別：pdf サイズ：2438.959KB

１８歳未満の場合は保護者名） 患者 フリガナ 氏名 省略を希望する書類 □住民票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類 課税市町村 個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する 支給認定基準世帯員 一人目 フリガ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa8nenmainanbatyousyo.docx種別：ワード サイズ：45.788KB

患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者フリガナ氏名省略を希望する書類 □住民票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類課税市町村個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する支給認定基準世帯員一人目

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa8nenmainanbatyousyo.pdf種別：pdf サイズ：370.779KB

明・大・昭・平・令 指定難病・小児慢性 年月日 （注）自己負担上限月額が最高額になることを申請者が承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 申請者氏名自己負担上限月額が最高額になることを承諾し、 市町村民税（所得

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa8nennsinnkisinnseisyo.docx種別：ワード サイズ：64.652KB

年月日明・大・昭・平・令指定難病・小児慢性年月日 （注）自己負担上限月額が最高額になることを申請者が承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 自己負担上限月額が最高額になることを承諾し、 市町村民税（所得割）額

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa8nennsinnkisinnseisyo.pdf種別：pdf サイズ：328.757KB

医師国保、薬剤師国保、税理士国保など ①患者及び②患者と同じ健康保険に加入している方全員の市町村・県民税課税（非課税）証明書※２ 上記以外の健康保険全国健康保険協会、健康保険組合、共済組合などの被用者保険 【被保険者が市町村民税

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195117/r8takenn-1.pdf種別：pdf サイズ：2438.959KB

を行う時期によって必要年度、必要年が異なります。 証明書類の種類変更届出を行う時期市町村民税・県民税課税（非課税）証明書 ４月１日から６月３０日…前年度分に係る証明書類 ７月１日から３月３１日…届出を行う年度分に係る証明書類

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/196446/r8henkokisairei3.pdf種別：pdf サイズ：923.914KB

び②患者と同じ健康保険に加入している方全員※１の 〇健康保険が確認できる書類のコピー等 ○市町村・県民税課税(非課税)証明書※２ 【①②全員が市町村民税非課税の場合に提出する書類】 申請者（患者又は保護者）の ○市町村・県民税課税(非課税)証明書（①②

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/196446/tenpubassui.pdf種別：pdf サイズ：303.847KB

証明書類がない必要経費は認定できません。 また、従前は、収入の証明について、市町村長の発行する所得証明書（又は課税証明書）は必須ではありませんでしたが、適正な収入認定のため、平成24年度より、全員の所得証明書（又は課税証明書）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19806/h300401ver_tebiki.pdf種別：pdf サイズ：662.712KB