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額適用・標準負担減額認定証の写し （所得区分が「一般」にあたる者を除く） 申請される方と世帯全体の住民税課税・非課税証明書類（所得区分が「一般」にあたる者） 申請される方の住民票の写し医療記録票の写し申請される方の住民票の写し （

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kangan_chirashi.pdf種別：pdf サイズ：248.49KB

されると「参加者証」が交付されます。 有効期間は１年です。 年齢所得区分保険証の種類住民票の写し住民税課税非課税証明書限度額適用認定証等の写し高齢受給者証の写し本人のみ世帯全員本人のみ世帯全員 70歳未満 [エ]世帯年収約

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kangansasshi_061009.pdf種別：pdf サイズ：1316.657KB

は診断書は不要） （４）「フォローアップの同意書」又は写し （５）世帯全員の記載のある住民票 （６）世帯全員の住民税非課税証明書又は世帯全員の市町村民税の課税年額を証する書類 （７）市町村民税額合算対象除外希望申請書（該当者のみ） （８）振

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/r7kannzoutetyou.pdf種別：pdf サイズ：2133.242KB

世帯全員の住民票（続柄明記のこと） ②健康保険証の写し ③市町村民税の課税状況（扶養控除関係）を証明する書類 （例：課税証明書市町村が通知する市町村民税の決定通知書の写し源泉徴収票の写し） ※階層世帯市町村民税額 （所得割） 【記入上の注

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/03_setai3.pdf種別：pdf サイズ：91.836KB

世帯全員の住民票（続柄明記のこと） ②健康保険証の写し ③市町村民税の課税状況（扶養控除関係）を証明する書類 （例：課税証明書市町村が通知する市町村民税の決定通知書の写し源泉徴収票の写し） 除外を希望する 世帯構成員氏名 フリガナ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/03_setai3.xls種別：エクセル サイズ：25.5KB

はP９〜P１３を参照してください。 P22に記載例があります。 7 ⑥市区町村長の発行する世帯員全員の所得証明書又は非課税証明書全員・令和６年分（令和６年１月〜１２月）の所得の内容を証明する所得証明書を提出してください。 ・世帯員全員(本人以

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19422/r7taiyosiori.pdf種別：pdf サイズ：880.654KB

例---------------------１１ 支給認定申請に必要な書類一覧........................................................１１ 支給認定申請書の記入例.................................................................１２ 証明書類の注意事項........................................................................１４ 健康保険書類と課税証明書のフローチャート.......................................１７ 必要書類の添付省略可否のフローチャート..........................................１８ 収入状況申告書について..................................................................１９ 個人番号（マイナン

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195058/r7sinnkisinnseinotebiki4.pdf種別：pdf サイズ：3072.835KB

）額の合計が２５１,０００円以上である場合などで、自己負担上限月額が最高額（３０,０００円）になることを申請者が承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 ただし、被用者保険に加入かつ被保険者の市町村民税非課税の方

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r7kinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：5455.148KB

例---------------------１１ 支給認定申請に必要な書類一覧........................................................１１ 支給認定申請書の記入例.................................................................１２ 証明書類の注意事項........................................................................１４ 健康保険書類と課税証明書のフローチャート.......................................１７ 必要書類の添付省略可否のフローチャート..........................................１８ 収入状況申告書について..................................................................１９ 個人番号（マイナン

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r7sinnkisinnseinotebiki5.pdf種別：pdf サイズ：3073.02KB

医師国保、薬剤師国保、税理士国保など ①患者及び②患者と同じ健康保険に加入している方全員の市町村・県民税課税（非課税）証明書※２ 上記以外の健康保険全国健康保険協会、健康保険組合、共済組合などの被用者保険 【被保険者が市町村民税

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r7takenn2.pdf種別：pdf サイズ：2417.72KB