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る年間の市町村民税所得割額の合計が251,000円以上であり、自己負担上限月額が最高額になることを承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 承諾する場合は、以下に御記名ください。 自己負担上限月額が最高額

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/06_r4_kentankinyurei.pdf種別：pdf サイズ：317.593KB

保険組合（土建国保、建設国保など） ①患者本人及び②患者と同じ健康保険に加入している方全員の市町村・県民税課税（非課税）証明書 ※義務教育修了前の児童で証明書記載の扶養人数に記載されている方の証明書は省略可能です。 ＜下記のア～ウ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r7kentanhenkokisairei.pdf種別：pdf サイズ：1022.305KB

ードした場合は２部） ⑤世帯全員の記載がある住民票（申請日から1年以内に発行されたもの） ⑥市町村・県民税課税（非課税）証明書（原本）☞6頁～8頁・(市町村民税非課税の場合)患者の障害基礎年金その他年金、給付金等の振込通知書等のコピー ※必

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r7kentanhitsuyousyorui.pdf種別：pdf サイズ：602.219KB

定対象の方全員が市町村民税が非課税の場合申請者（患者又は保護者）の収入（注）を次頁の表に適用 （注）市町村民税非課税証明書に記載されている「合計所得額と公的年金等収入額」及び遺族年金、障害年金などの年額を合計した額 ●その他

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r7kentantebiki3.pdf種別：pdf サイズ：2288.761KB

申請書②医師の診断書③世帯調書 ④健康保険証の写し ⑤世帯全員の住民票の写し（続柄あり） ⑥世帯全員の課税または非課税証明書 ①～③は県指定の様式⑤⑥は市町村発行⑥課税証明書類は市町村によって名称が異なる場合ありホームページから資料や

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額適用・標準負担減額認定証の写し （所得区分が「一般」にあたる者を除く） 申請される方と世帯全体の住民税課税・非課税証明書類（所得区分が「一般」にあたる者） 申請される方の住民票の写し医療記録票の写し申請される方の住民票の写し （

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kangan_chirashi.pdf種別：pdf サイズ：248.49KB

されると「参加者証」が交付されます。 有効期間は１年です。 年齢所得区分保険証の種類住民票の写し住民税課税非課税証明書限度額適用認定証等の写し高齢受給者証の写し本人のみ世帯全員本人のみ世帯全員 70歳未満 [エ]世帯年収約

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kangansasshi_061009.pdf種別：pdf サイズ：1316.657KB

は診断書は不要） （４）「フォローアップの同意書」又は写し （５）世帯全員の記載のある住民票 （６）世帯全員の住民税非課税証明書又は世帯全員の市町村民税の課税年額を証する書類 （７）市町村民税額合算対象除外希望申請書（該当者のみ） （８）振

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kanzoukenkoutecho.pdf種別：pdf サイズ：7788.359KB

世帯全員の住民票（続柄明記のこと） ②健康保険証の写し ③市町村民税の課税状況（扶養控除関係）を証明する書類 （例：課税証明書市町村が通知する市町村民税の決定通知書の写し源泉徴収票の写し） ※階層世帯市町村民税額 （所得割） 【記入上の注

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/03_setai3.pdf種別：pdf サイズ：91.836KB

世帯全員の住民票（続柄明記のこと） ②健康保険証の写し ③市町村民税の課税状況（扶養控除関係）を証明する書類 （例：課税証明書市町村が通知する市町村民税の決定通知書の写し源泉徴収票の写し） 除外を希望する 世帯構成員氏名 フリガナ

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