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る年間の市町村民税所得割額の合計が251,000円以上であり、自己負担上限月額が最高額になることを承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 承諾する場合は、以下に御記名ください。 自己負担上限月額が最高額

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyopdf.pdf種別：pdf サイズ：187.582KB

定対象の方全員が市町村民税が非課税の場合申請者（患者又は保護者）の収入（注）を次頁の表に適用 （注）市町村民税非課税証明書に記載されている「合計所得額と公的年金等収入額」及び遺族年金、 障害年金などの年額を合計した額 ●その他

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r80701_kenntanntebiki.pdf種別：pdf サイズ：6695.014KB

険に加入している方全員（※1）の・加入している健康保険が確認できる書類のコピー等（別紙参照） ・市町村・県民税課税（非課税）証明書（※2） （※1）患者が18歳未満で保護者（申請者）が後期高齢者医療広域連合に加入している場合は、保護者（申請者）の書

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentanhenkokisairei4.pdf種別：pdf サイズ：782.923KB

ー）を用いた情報照会により添付を省略することができます。 詳細は3頁をご確認ください。 ⑤市町村・県民税課税（非課税）証明書（原本） ・(市町村民税非課税の場合)患者の障害基礎年金その他年金、給付金等の振込通知書等のコピー ※必要な課税

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentansyorui2.pdf種別：pdf サイズ：988.392KB

る年間の市町村民税所得割額の合計が251,000円以上であり、自己負担上限月額が最高額になることを承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 承諾する場合は、以下に御記名ください。 自己負担上限月額が最高額

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8sinseisyokisairei2.pdf種別：pdf サイズ：376.589KB

患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者 フリガナ 氏名 省略書類 □住民票 □保険情報がわかる書類 □課税・非課税証明書課税市町村（） 個人番号による地方税関係情報の取得に□同意する 支給認定基準世帯員 一人目 フリガナ 氏名 省略書類 □保険情

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tyousyokenntann.docx種別：ワード サイズ：38.898KB

請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者フリガナ氏名省略書類 □住民票□保険情報がわかる書類 □課税・非課税証明書課税市町村（） 個人番号による地方税関係情報の取得に□同意する支給認定基準世帯員一人目フリガナ氏名省略書類 □

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tyousyokenntann.pdf種別：pdf サイズ：185.612KB

患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者 フリガナ 氏名 省略書類 □住民票 □保険情報がわかる書類 ※□課税・非課税証明書課税市町村（） 個人番号による地方税関係情報の取得に□同意する ※課税・非課税証明書の欄は、患者様が被用者保険（共済、協会、組

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tyousyotokuteisikkan-1.docx種別：ワード サイズ：25.848KB

税が非課税の場合のみ）のマイナンバーを【個人番号記載票】により提出してください。 ●省略できるのは、住民票、課税・非課税証明書及び保険情報がわかる書類となります。 ※住民票の省略のみ希望される場合は、患者氏名のみの記載で構いま

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tyousyotokuteisikkan-1.pdf種別：pdf サイズ：162.024KB

書又は写し（初回のみ） （５）本人及び本人と同一世帯に属する全員の記載のある住民票 （６）（５）の世帯全員の住民税非課税証明書又は世帯全員の市町村民税の課税年額を証する書類 （７）振込先金融機関の口座がわかるもの（預金通帳の写し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/00_goannai202603.pdf種別：pdf サイズ：488.342KB