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険に加入している方全員（※1）の・加入している健康保険が確認できる書類のコピー等（別紙参照） ・市町村・県民税課税（非課税）証明書（※2） （※1）患者が18歳未満で保護者（申請者）が後期高齢者医療広域連合に加入している場合は、保護者（申請者）の書

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentanhenkokisairei4.pdf種別：pdf サイズ：782.923KB

患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者 フリガナ 氏名 省略書類 □住民票 □保険情報がわかる書類 □課税・非課税証明書課税市町村（） 個人番号による地方税関係情報の取得に□同意する 支給認定基準世帯員 一人目 フリガナ 氏名 省略書類 □保険情

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tyousyokenntann.docx種別：ワード サイズ：38.898KB

請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者フリガナ氏名省略書類 □住民票□保険情報がわかる書類 □課税・非課税証明書課税市町村（） 個人番号による地方税関係情報の取得に□同意する支給認定基準世帯員一人目フリガナ氏名省略書類 □

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tyousyokenntann.pdf種別：pdf サイズ：185.612KB

険者が異なり、かつ市町村民税が非課税の場合、記入) フリガナ 氏名 省略書類 □保険情報がわかる書類 □課税・非課税証明書課税市町村（） 個人番号による地方税関係情報の取得に□同意する ≪注意事項≫ ●添付書類の省略を希望する場合は、患者およ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tyousyotokuteisikkan.docx種別：ワード サイズ：25.118KB

税が非課税の場合のみ）のマイナンバーを【個人番号記載票】により提出してください。 ●省略できるのは、住民票、課税・非課税証明書及び保険情報がわかる書類となります。 ※住民票の省略のみ希望される場合は、患者氏名のみの記載で構いま

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書又は写し（初回のみ） （５）本人及び本人と同一世帯に属する全員の記載のある住民票 （６）（５）の世帯全員の住民税非課税証明書又は世帯全員の市町村民税の課税年額を証する書類 （７）振込先金融機関の口座がわかるもの（預金通帳の写し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/00_goannai202603.pdf種別：pdf サイズ：488.342KB

証等を持っていない方については、保険者への照会を行います。 この場合、保険者照会に用いるため、申請者の課税・非課税証明書が必要になります。 〇マイナンバー情報連携による住民票の省略についてマイナンバーを用いた情報連携に

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kangansasshi_080318.pdf種別：pdf サイズ：1562.935KB

は診断書は不要） （４）「フォローアップの同意書」又は写し （５）世帯全員の記載のある住民票 （６）世帯全員の住民税非課税証明書又は世帯全員の市町村民税の課税年額を証する書類 （７）市町村民税額合算対象除外希望申請書（該当者のみ） （８）振

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/r7kannzoutetyou.pdf種別：pdf サイズ：2133.242KB

民票（続柄明記のこと） ②加入医療保険が確認できるもの ③市町村民税の課税状況（扶養控除関係）を証明する書類 （例：課税証明書市町村が通知する市町村民税の決定通知書の写し源泉徴収票の写し） ※階層世帯市町村民税額 （所得割） 【記入上の注

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/00_youkou_20260301.pdf種別：pdf サイズ：3835.365KB

書又は写し（初回のみ） （５）本人及び本人と同一世帯に属する全員の記載のある住民票 （６）（５）の世帯全員の住民税非課税証明書又は世帯全員の市町村民税の課税年額を証する書類 （７）振込先金融機関の口座がわかるもの（預金通帳の写し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01_goannai202603.pdf種別：pdf サイズ：487.17KB