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保険確認書類コピー貼付台紙」に健康保険確認書類を貼って提出してください。 ６令和８年度市町村・県民税課税（非課税）証明書☞２，７頁・患者以外の方の提出が必要な場合があります。 ２頁をご確認ください。 ７ 自己負担上限月額管理票（黄

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/282757/oshirasesyo.pdf種別：pdf サイズ：5434.178KB

略を希望します。 申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者 フリガナ 氏名 省略を希望する書類 □課税証明書 □健康保険確認書類 R8.1.1時点の 居住市町村 個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する ※個人番号を利用して省略を

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/282757/tenpusyoruinosyouryaku.docx種別：ワード サイズ：41.396KB

があること。 ・滞納の税額がない旨の納税証明書を発行しない市町村の場合、直近の個人住民税の納税証明書又は非課税証明書納税証明書（県税法人県民税・法人事業税・個人事業税） (システム上で納税状況の照会について同意した場合、原

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/284906/11_910_hayamihyou_kousin_tebiki_teiki.pdf種別：pdf サイズ：931.346KB

があること。 ・滞納の税額がない旨の納税証明書を発行しない市町村の場合、直近の個人住民税の納税証明書又は非課税証明書納税証明書（県税法人県民税・法人事業税・個人事業税） (システム上で納税状況の照会について同意した場合、原

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/284906/11_jititaihayamihyou_shinki_tebiki-910.pdf種別：pdf サイズ：933.048KB

して申請する場合のみ提出・発行可能な直近過去２事業年度分を提出してください。 ・個人事業主で非課税の方は「非課税証明書」を提出してください 。 ・新規事業者等納税証明書が発行できない場合は、「営業届出済証明書」を提出してくださ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/284906/910-kankouju_kousin_tebiki_teiki.pdf種別：pdf サイズ：2733.463KB

があること。 ・滞納の税額がない旨の納税証明書を発行しない市町村の場合、直近の個人住民税の納税証明書又は非課税証明書納税証明書（県税法人県民税・法人事業税・個人事業税） (システム上で納税状況の照会について同意した場合、原

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/284906/910-teiki_tebiki_kousin_zentai.pdf種別：pdf サイズ：3479.995KB

があること。 ・滞納の税額がない旨の納税証明書を発行しない市町村の場合、直近の個人住民税の納税証明書又は非課税証明書納税証明書（県税法人県民税・法人事業税・個人事業税） (システム上で納税状況の照会について同意した場合、原

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/284906/910_tebiki_shinki_teikisinsei.pdf種別：pdf サイズ：3826.096KB

てください。 滞納の税額がない旨の納税証明書を発行しない市町村の場合、直近の個人住民税の納税証明書又は非課税証明書を提出してください。 （県内に事業所を開設してから決算を経ていない場合は、開業届等を提出してください。） ※

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/285252/bessatsu1_910_shinki_ver3.xlsx種別：エクセル サイズ：976.483KB

てください。 ・滞納の税額がない旨の納税証明書を発行しない市町村の場合、直近の個人住民税の納税証明書又は非課税証明書を提出してください。 ・県内に事業所を開設してから決算を経ていない場合は、開業届等を提出してください。 ※

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/285252/bessatsu2_shinki_.pdf種別：pdf サイズ：748.909KB

てください。 滞納の税額がない旨の納税証明書を発行しない市町村の場合、直近の個人住民税の納税証明書又は非課税証明書を提出してください。 （県内に事業所を開設してから決算を経ていない場合は、開業届等を提出してください。） ※

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/285262/bessatsu1_910_shinki_ver3.xlsx種別：エクセル サイズ：976.483KB