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。 ただし、紙で提出する場合よりも受給者証の交付が遅くなる場合があります。 5令和７年度市町村・県民税課税（非課税）証明書・患者以外の方の提出が必要な場合があります。 ・提出が必要な対象者分のマイナンバーを提出（【３】、【４】、【５】）いただ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/268103/01_sinseinihituyounasyorui.pdf種別：pdf サイズ：671.163KB

）額の合計が２５１,０００円以上である場合などで、自己負担上限月額が最高額（３０,０００円）になることを申請者が承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 ただし、被用者保険に加入かつ被保険者の市町村民税非課税の方

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/268103/02_shinseisyo_a4_pdf.pdf種別：pdf サイズ：662.092KB

）額の合計が２５１,０００円以上である場合などで、自己負担上限月額が最高額（３０,０００円）になることを申請者が承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。ただし、被用者保険に加入かつ被保険者の市町村民税非課税の方

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/268103/02_shinseisyo_a4_word.docx種別：ワード サイズ：76.81KB

18歳未満で保護者が申請する場合、保護者欄に記入） 支給認定基準世帯員 ※「健康保険書類の省略を希望する方」又は「課税証明書の提出の省略を希望する 方」のみ記入してください。 ②本人確認（番号確認＋身元確認）書類 申請者(患者又は保護者)の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/268103/05_honninkakuninsyoruidaisi.docx種別：ワード サイズ：250.833KB

略を希望します。 申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者 フリガナ 氏名 省略を希望する書類 □課税証明書 □健康保険書類 R7.1.1時点の 居住市町村 個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する ※個人番号を利用して省略を希望

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/268103/06_mntenpusyoruisyouryakutyousyo.docx種別：ワード サイズ：37.145KB

）額の合計が２５１,０００円以上である場合などで、自己負担上限月額が最高額（３０,０００円）になることを申請者が承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 ただし、被用者保険に加入かつ被保険者の市町村民税非課税の方

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/268103/sinseisyokisairei.pdf種別：pdf サイズ：659.299KB

てください。 滞納の税額がない旨の納税証明書を発行しない市町村の場合、直近の個人住民税の納税証明書又は非課税証明書を提出してください。 （県内に事業所を開設してから決算を経ていない場合は、開業届等を提出してください。） ※

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/269351/bessatsu1_78_2nd.xlsx種別：エクセル サイズ：1391.104KB

てください。 ・滞納の税額がない旨の納税証明書を発行しない市町村の場合、直近の個人住民税の納税証明書又は非課税証明書を提出してください。 ・県内に事業所を開設してから決算を経ていない場合は、開業届等を提出してください。 ※

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/269351/bessatsu2_78_2nd.pdf種別：pdf サイズ：881.936KB

てください。 滞納の税額がない旨の納税証明書を発行しない市町村の場合、直近の個人住民税の納税証明書又は非課税証明書を提出してください。 （県内に事業所を開設してから決算を経ていない場合は、開業届等を提出してください。 ）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/269353/bessatsu1_78_2nd-1.pdf種別：pdf サイズ：176.152KB

てください。 ・滞納の税額がない旨の納税証明書を発行しない市町村の場合、直近の個人住民税の納税証明書又は非課税証明書を提出してください。 ・県内に事業所を開設してから決算を経ていない場合は、開業届等を提出してください。 ※

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/269353/bessatsu2_78_2nd-1.pdf種別：pdf サイズ：223.026KB