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18歳未満で保護者が申請する場合、保護者欄に記入） 支給認定基準世帯員 ※「健康保険書類の省略を希望する方」又は「課税証明書の提出の省略を希望する 方」のみ記入してください。 ②本人確認（番号確認＋身元確認）書類 申請者(患者又は保護者)の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/268103/05_honninkakuninsyoruidaisi.docx種別：ワード サイズ：250.833KB

略を希望します。 申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者 フリガナ 氏名 省略を希望する書類 □課税証明書 □健康保険書類 R7.1.1時点の 居住市町村 個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する ※個人番号を利用して省略を希望

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/268103/06_mntenpusyoruisyouryakutyousyo.docx種別：ワード サイズ：37.145KB

）額の合計が２５１,０００円以上である場合などで、自己負担上限月額が最高額（３０,０００円）になることを申請者が承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 ただし、被用者保険に加入かつ被保険者の市町村民税非課税の方

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/268103/sinseisyokisairei.pdf種別：pdf サイズ：659.299KB

ードの写し等を提出する」 上記いずれも対応できない場合は、こちらを選択し、別途書面で個人番号カードの写しや課税証明書等を学校に提出してください。 ※マイナンバーが記載された通知カード（表面もしくは裏面記載の住所や氏名

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/268297/online_guideline.pdf種別：pdf サイズ：2297.792KB

出をお願いします。 ➢保護者全員分のマイナンバーが記載された面を台紙（1１ページ参照）に貼り付けてください。 イ「課税証明書*1」 マイナンバー等の提出が難しい場合には、市町村が発行する令和７年度課税証明書又は納税通知書（写し可）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/268297/paper_guideline.pdf種別：pdf サイズ：2408.998KB

てください。 滞納の税額がない旨の納税証明書を発行しない市町村の場合、直近の個人住民税の納税証明書又は非課税証明書を提出してください。 （県内に事業所を開設してから決算を経ていない場合は、開業届等を提出してください。） ※

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/269351/bessatsu1_78_2nd_.xlsx種別：エクセル サイズ：1387.796KB

てください。 ・滞納の税額がない旨の納税証明書を発行しない市町村の場合、直近の個人住民税の納税証明書又は非課税証明書を提出してください。 ・県内に事業所を開設してから決算を経ていない場合は、開業届等を提出してください。 ※

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/269351/bessatsu2_78_2nd.pdf種別：pdf サイズ：881.936KB

てください。 滞納の税額がない旨の納税証明書を発行しない市町村の場合、直近の個人住民税の納税証明書又は非課税証明書を提出してください。 （県内に事業所を開設してから決算を経ていない場合は、開業届等を提出してください。 ）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/269353/bessatsu1_78_2nd-1.pdf種別：pdf サイズ：176.152KB

てください。 ・滞納の税額がない旨の納税証明書を発行しない市町村の場合、直近の個人住民税の納税証明書又は非課税証明書を提出してください。 ・県内に事業所を開設してから決算を経ていない場合は、開業届等を提出してください。 ※

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/269353/bessatsu2_78_2nd-1.pdf種別：pdf サイズ：223.026KB

者」に読み替えてください。 ⑧次のⅠ～Ⅳのうち、該当する１つの□のみにレ印を記入してください。 次の者の令和７年度の（非）課税証明書を提出します。 Ⅰ☑ ⑨次の項目を確認の上、条件を満たしている場合のみ、□にレ印を記入してください。 □ 氏名備考 ⑥申請者（

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/269605/rei_ura_a_b.pdf種別：pdf サイズ：179.104KB