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書受給者番号申請者名 （受診者が１８歳未満の場合は保護者名） 受診者フリガナ氏名省略を希望する書類 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類課税市町村個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する支給認定基準世帯員一人目

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/226404/mainannba-cyousyo0803.pdf種別：pdf サイズ：591.48KB

があること。 ・滞納の税額がない旨の納税証明書を発行しない市町村の場合、直近の個人住民税の納税証明書又は非課税証明書納税証明書（県税法人県民税・法人事業税・個人事業税） (システム上で納税状況の照会について同意した場合、原

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/232073/10shinki.pdf種別：pdf サイズ：1606.715KB

があること。 ・滞納の税額がない旨の納税証明書を発行しない市町村の場合、直近の個人住民税の納税証明書又は非課税証明書納税証明書（県税法人県民税・法人事業税・個人事業税） (システム上で納税状況の照会について同意した場合、原

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/232073/shinkizeitai.pdf種別：pdf サイズ：8530.444KB

ること。 ・滞納の税額がない旨の納税証明書を発行しない市町村の場合、直近年度の個人住民税の納税証明書又は非課税証明書 42 書類名説明市（町）民税等納税関係書類≪市町を新たに追加する場合で、登録する市町内に事業所（本社、支社、支

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/232231/08henkou.pdf種別：pdf サイズ：1293.129KB

があること。 ・滞納の税額がない旨の納税証明書を発行しない市町村の場合、直近の個人住民税の納税証明書又は非課税証明書納税証明書（県税法人県民税・法人事業税・個人事業税） (システム上で納税状況の照会について同意した場合、原

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/232231/09henkou.pdf種別：pdf サイズ：1520.079KB

ること。 ・滞納の税額がない旨の納税証明書を発行しない市町村の場合、直近年度の個人住民税の納税証明書又は非課税証明書 42 書類名説明市（町）民税等納税関係書類≪市町を新たに追加する場合で、登録する市町内に事業所（本社、支社、支

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/232231/henkouzentai.pdf種別：pdf サイズ：8588.106KB

帯全員の課税状況を確認する場合があります。 入院された患者様におかれましては、保健所から、公費負担申請書や、課税証明書等を求められる場合があります。 必要な場合は、保健所より案内がありますので、ご対応をお願いします。 公費

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/233137/-r50507.pdf種別：pdf サイズ：320.285KB

入している方患者本人のみ ４世帯全員の記載がある住民票（マイナンバーなし・入り） ５ 行田市…令和７年度所得課税証明書加須市…令和７年度所得・課税証明書羽生市…令和７年度市県民税所得課税証明書 （ご本人様・様・様・様分） ・令和７年１月

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/234022/kazo_nanbyo.pdf種別：pdf サイズ：315.038KB

内のもの・本籍があり、マイナンバーのないもの ○○ ⑥連帯保証人の収入が分かる書類（連帯保証人を立てる場合のみ） ・課税証明書、源泉徴収票等 ○○ ⑦在学証明書・養成機関発行のもの・入学許可証不可 ○ ⑧卒業証書の写し又は修了証明書・養成機関発行の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/238265/koutousyokugyoukunrenkasituke.pdf種別：pdf サイズ：368.568KB

用主が発行する就労証明等、就労していることを証明する書類・市町村長が発行する住民税の所得割額が記載された課税証明書の写し等、直近の住 民税の所得割額を証明する書類・経済的状況に関する申出書（様式１） （６）生活保護を受給

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/24650/henkanyuuyo.pdf種別：pdf サイズ：160.293KB