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別紙１（第３条第１項第１号関係） 道路幅員証明願 令和年月日 埼玉県朝霞県土整備事務所長 住所 申請者 氏名○印 電話（） 下記の道路幅員の証明を申請します。 記 路線名 証明箇所 証明書交付希望部数通 特記事項 添付図書：証明箇所案内図、その

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様式第９号） 境界証明申請書 令和年月日 （あて先） 埼玉県朝霞県土整備事務所長 住所 申請者 氏名 電話 住所 代理人 氏名 電話 下記の土地と、貴職が管理する下記の土地との境界について証明願います。 記 １土地の所在（私有地） 市 大字 字 番 ２証

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りません。 令和年月日 住所 氏名 記 土地の所在 市町村 大字・丁目 字 地番 備考 ※承諾者本人の身分証明書等（運転免許証、個人番号カード、パスポート等）の写し、 又は印鑑証明書を添付してください。 立会人 申請地との関係 土地の所在 住所 氏名 署

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、廃川廃道敷、未利用道路・河川用地である県有地 （） ４添付図書 位置図、案内図、地図（公図）、土地所有者一覧表、全部事項証明書（土地）、申請者（代理人を選任している場合は当該代理人を含む。）の身分証明書等（※）、その他（） （※）運転免許証、個人番号カード、パ

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位置図、公図の写し、現況平面図、土地利用計画図、給排水計画図、求積図、構造図、 利害関係人の同意書、申請地の登記事項証明書、現況カラー写真 開発行為に関係する上記公共施設について同意を得たく、都市計画法第３２条の規定に基づき申

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円身体検査書１通につき１，５５０円死体検案書（検案料を含む。 ） １通につき８，８００円 ２通目から１通につき１，５５０ 円証明書１通につき１，７４０円 ２還付既納の診療料等は還付しない。 ただし、理事長は特別の理由があると認めるときは、その全部又

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の１に基づき、下記の書類等を添えて申請します。 記 １毒物劇物取扱責任者の資格を証する書類 ２実務経験の証明(勤務先の所属長の証明を受けてください) 上記申込者は、農薬に関する業務に従事していることを証明します。 (1)業務内

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/225419/youshiki2.docx種別：ワード サイズ：19.758KB

業実施要領第４の規定により、下記の書類等を添えて、申請します。 記 １免除の要件を証する書類 ２実務経験の証明(勤務先の所属長の証明を受けてください) 上記申込者は、農薬に関する業務に従事していることを証明します。 (1)業務内

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を述べる機会付与通知書、本入院勧告通知書、入院期間延長勧告通知書、入院勧告・措置解除通知、就業制限解除通知（療養証明書）を患者等に通知した。 入院療養した患者には、公費負担申請を受理後、公費負担承認通知書を交付した。 エ電話相

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述べる機会付与通知書、本入院勧告通知書、入院期間延長勧告通知書、 入院勧告・措置解除通知、就業制限解除通知（療養証明書）を患者等に通知した。 また、患者の入院先医療機関へ公費負担の決定通知を送付した。 エ電話相談の概数（陽性者調

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