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支部様式第６号看護証明書 （注）完全看護が実施されている病院で、さらに付添看護を必要とする場合は、その理由を詳細に上部余白に記入すること。 上記のとおり相違ないことを証明します。 医療機関の年月日看護師が得られなかった

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支部様式第6号 支部様式第6号!Print_Area 支部様式第６号 看護証明書 所属 認定番号 氏名 傷病名 入院期間 年 月 日から 日まで 日間 付添看護を必要とした場合 看護人の種別 被災職員との続柄 （ ） 付添看護を必要とした理由 （病状等を具体 的に記

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称 (例個室、特別室) １日当たり室料差額円円月日まで日まで日間入院期間年月日から年氏名傷病名上級室・個室等証明書所属認定番号

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支部様式第7号 支部様式第7号!Print_Area 支部様式第７号 上級室・個室等証明書 所属 認定番号 氏名 傷病名 入院期間 年 月 日から 日まで 日間 個室等を必要とした期間 上級室、個室等を必要とした理由（具体的に記入してください。） 等級別室料 名

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年月日 ×円 ××円 ×× 円×日間円×日間円×日間医学管理診断書料入院室料差額 （※詳細は別添上級室・個室等証明書のとおり） 薬剤深夜・緊急その他基準薬剤薬剤日摘要年月日から日まで月年診療期間診療実日数日日月年傷病の経過入院

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入院 入院年月日 病・診・衣 入院基本料・加算 日間 診断書料 円 入院室料差額 （※詳細は別添上級室・個室等証明書のとおり） 特定入院料・その他 食事 基準 診療報酬点数表により計算できるもの 合計点数点×１点単価円 診療報酬点数により計算でき

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料イ回ロ回ハ回二回あん法料冷あん法温あん法イ回ロ回ハ回二回イ回ロ回ハ回二回その他文書料□認定請求用□休業証明合計千円上記の事項は事実と相違ないことを証明します。 （この欄の記入は、診療に当たった医療機関に療養補償

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断書でもよいのですか。 .......................................................... 22 「災害発生状況図」を書く代わりに、写真を添付してもよいのですか。 ................................................................. 23 交通事故証明書は、どこで入手したらよいのですか。 .......................................................................................... 24 療養補償.......................................................................................................................................... 25 医師の診察を受ける場合は、どのようなことに注意すればよいのですか。 ................................................................ 25

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欄の記入に当たって別紙用紙を用いるときは、本欄には「別紙のとおり」 と記入し、その別紙について所属部局の長の証明を受け、又は任命権者の意見の記入を求めること。 ４「＊３所属部局の長の証明」の欄の証明が困難である場合の取扱い

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」の欄の記入に当たって別紙用紙を用いるときは、本欄には「別紙のとおり」と記入し、その別紙について所属部局の長の証明を受け、又は任命権者の意見の記入を求めること。 平成8 常勤令第１条職員所属部局・課・係名（電話3456-78-9012 鷹砂３－

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